当前我国保险行业中健康保险风险管理问题的探究

王文菊

【摘 要】近年来，随着我国经济建设的不断发展，综合国力不断提升，公众物质精神生活不断改善，区域之间、城乡之间、行业之间服务交叉和服务共享现象普遍存在，极大促进了行业自身的快速发展，为行业内部带来了新活力、新气象，创造了良好的社会效益。但是，根本性机制的转变还有待政策的进一步完善，市场成熟度的形成也存在一个循环往复的过程。我国保险市场中健康保险领域则存在此类问题。本文介绍了健康保险的概念，对现阶段健康保险常见风险进行了分析，论述了健康保险风险管理存在的不足，从建立健康档案、完善风险机制、提升人员综合素质等几方面阐述提升健康保险风险管理水平的措施，旨在促进我国健康保险的健康发展方面发挥作用。

【关键词】健康保险；风险管理；社会保险；医疗保险

引言：

近些年来，随着我国改革开放的不断深入，外部和内部发展机遇不断增多，空间不断扩大，经济建设取得了令人瞩目的成就，综合国力不断提升，社会公共服务功能越来越丰富完善，区域之间、城乡之间、行业之间服务共享和服务创新不断涌现，极大促进了行业自身的快速发展，给行业内部带来了新活力、新气象，创造了良好的社会效益。另一方面，也应看到，有些根本性机制的转变有待政策的进一步优化完善，市场成熟度的形成也是一个循环往复的过程。当前，我国保险行业中，健康保险业务发展方面，这方面的情况比较突出。

众所周知，健康保险在我国医疗体系中扮演中重要角色，现阶段，我国社会医疗保险由政府主导，其整体水平有待提升，因此，公众获得的医疗保障大多依赖于健康保险。显而易见，分析健康保险风险现状及原因，并对其进行有效管理很有必要。

一、健康保险概述

健康保险没有一个全球统一的定义[1]，各国均是根据自己的实际情况对其进行描述。根据我国当前实际情况，现阶段健康保险一般是对人身体的保险，当保险人因为疾病、意外等突发状况丧失工作能力或者产生医疗费用时，健康保险能够对其提供经济补偿。当前我国健康保险主要分为疾病保险、医疗保险、生育保险、护理保险、收入损失保险等几类。

二、健康保险风险分析

（一）健康保险的风险来源

第一，人本身的复杂多变性是健康保险风险的主要来源。现阶段，人的身体出现的健康问题越来越多，以日常生活中最为常见的各类疾病来说，情况就不容乐观。资料表明，患者当中，结肠癌、肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病等疾病的发病率正以每年大约12%的增长速度持续攀升[2]，给人们的身体健康带来严重威胁；

第二，近年来，大大小小的自然灾害发生率很高，有愈演愈烈的势头。比如：地震、泥石流、水灾、海啸、雪崩，等等。直接或间接增加了人身健康风险事故的发生机率；

第三，流行病学调查结果表明，近些年来，大范围的季节性的流行病、传染病的呈高发态势，公众人身健康风险增加，社会防范和救治成本比较大；

第四，专业服务领域，保险公司缺乏管理技术、投保人不履行最大诚信原则、医疗机构直接或间接进行诱导消费，所有这些都是健康保险风险的重要来源。

（二）常见的健康保险风险

常见的健康保险风险主要包括道德风险、经营风险、信用风险、逆选择风险等，如图1所示。

1.道德风险

现阶段，经济学家对健康保险领域道德风险的重视程度逐渐提升，Barros等人对医疗水平差异化与服务垂直差异化可能带来的道德风险进行长期研究，Arrow等人在健康保险领域应用不确定性理论，描述了医疗服务及投保人疾病的不确定性使保险公司难以控制医生和病人的道德风险。现阶段，我国健康保险的道德风险主要包括，投保人倾向到大医院就诊的心理，导致过度医疗以及医疗服务方诱导等情况的发生。

2.逆选择

逆选择是“低风险类型”投保者被“高风险类型”投保者驱逐出保险市场的特殊现象，导致这一现象的原因主要是保险双方信息不对称。在信息不对称的前提下，基于“经济人”假设，在信息不完全市场中，不同风险类型投保人的逆选择行为是不可避免的，也是理性的。实际运营中，逆选择情况主要包括投保人或者被保险人不履行如实告知义务、被保险人带病投保、隐瞒病史等。

3.经营风险

经营风险即保险公司在经营过程中面临的风险，主要包括会计部门、风险控制部门、核保和核赔部门、承保部门、结算部门等，其中定价风险尤为突出。健康保险的定价一般以疾病的平均支出以及发生概率来确定，但是疾病发生的不确定性在一定程度上增加了产品定价的相关风险。

三、健康保险风险管理存在的不足

健康保险风险管理存在的不足主要表现在缺乏道德风险管理意识、专业化经营水平较低、行业恶意竞争激烈、缺乏事中风险管理机制等几个方面。如图2所示。

（一）道德风险管理意识不强

第一，从社会大环境来说，当前我国公众的道德风险意识整体较低，投保人代看病、伪造单据现象突出，且由于缺乏诚信体系，过度医疗问题严重，且政府缺乏有效管理，这在很大程度上增加了健康保险赔付风险；

第二，从行业本身来说，客户信息档案属于商业机密，因此保险公司之间不愿意共享客戶信息档案，导致风险管理停滞不前，而且，当前保险行业对产品销售的重视程度较高，容易忽视风险管理环节以及健康管理服务环节。

总体来说，仅仅依靠传统方法进行逆向选择管理，并通过理赔审核管控被保险人，难以起到风险防控作用。

（二）专业化经营水平较低

当前我国健康保险市场较为混乱，部分财产险公司、寿险公司也能够经营健康保险，站在共享销售资源、客户信息、降低后台管理成本的角度考虑，存在后台财产险产品、核保核赔、精算定价、客户服务、共同运作的现象，导致经营健康保险的公司提供的产品，服务雷同，专业化程度较低，风险管控能力较弱，市场竞争力较差。

健康保险公司专业化经营水平较低主要表现在缺少健康管理服务、未构建医疗健康网络、经验数据、基础数据薄弱、缺乏精算人才、风险管理水平不高、医疗保险费率厘定水平較低等几个方面，这些问题的存在，导致健康保险公司难以有效防控定价风险，也无法采取有效措施防控其他内部风险，进而导致整体赔付风险不断上升。

（三）行业恶性竞争激烈

上文提到，当前我国健康保险市场较为混乱，部分财产险公司、寿险公司也能够经营健康保险，这不仅会导致健康保险公司专业化经营水平较低，还会导致健康保险行业恶性竞争激烈。

站在公司或者保险推销人员的角度来说，保险推销人员和保险公司更加注重业绩，往往会忽视保险服务、健康管理等提升公司内部整体实力的事项，导致一些保险推销人员为了提升业绩，不断压低投保价格，这导致赔付风险大幅度提升，同时加剧行业竞争，逐渐形成恶性循环；

站在投保人角度来说，一些投保人缺乏健康方面的专业知识，盲目选择价格较低的保险，因此一些保险公司为了提升销售业绩，降低产品保费。

（四）缺乏事中风险管理机制

公立医院在国内医疗服务体系中占据绝对优势，健康保险公司由于缺乏各类医疗资源，因此在谈判中往往处于弱势地位，难以与医疗服务机构建立长期合作、互惠互利的协作关系，因此信息共享、系统对接等工作无法顺利开展。因此，健康保险公司无法实施事中风险管理措施。

四、提升我国健康保险风险管理水平的措施

（一）建立投保客户健康诚信档案

道德诚信体系的建立可以由政府牵头，健康保险公司负责参与投保人的健康信息档案建设。投保人个人健康档案应包括投保人的健康状况、过往病史、家族病史等，银行系统的诚信档案可以与健康保险档案挂钩，进而降低道德风险。

（二）加强专业知识培训

监控保险企业应加强对保险从业人员的知识培训，不断提升其专业知识和营销能力，同时提升健康保险行业从业人员的准入资质，着力改变当前重绩效、轻风险管理的状况，同时加强医疗资源建设，提升健康保险行业人员的整体水平。

（三）完善风险管理体系

一方面，从被保险人风险角度来说，保险公司可以在保险条款中设计观察期条款、免赔额条款、给付限额条款、比例给付条款等限制性条款来进行风险管理，

另一方面，医疗机构在健康保险行业占据重要作用，因此要积极建立保险公司与医疗机构之间互惠互利、共同进步的合作机制，进而对医疗机构可能带来的外部风险进行控制。

（四）建立和健全保险公司信用机制

如果投保人了解健康保险和健康保险公司，就不会只考虑价格进行投保，因此建立健全保险公司信用制度很重要。如果保险公司有健全的信用机制，保险销售人员就不会只重视业绩，而会兼顾专业运营、健康管理、保险服务等提升保险公司内部实力的事项，也就不会通过压低价格来竞争客户。因此，政府机构应重视保险公司信用机制，合理评估保险公司，并向社会公布评估结果，进而帮助投保人员更好的了解保险公司，降低健康保险风险，提升风险管理水平。

五、结语

总而言之，当前我国健康保险仍存在一些风险，相关人员应全面分析导致风险的原因，不断完善企业信用机制，政府也要适当引导健康保险行业，让人民群众真正得到实惠，推动和谐社会发展进程。

【参考文献】

[1]张旭升，周灿.人身保险理论与实务[M].北京：电子工业出版社，2014

[2]北京保险行业协会.人身保险新型产品基础知识及实务[M].北京：光明日报出版社，2015

[3]高荻鸥.中国商业健康保险风险管理探析[J].商，2016（28）：29+22.

[4]江乐盛，金志英，王业鸿.以信息不对称为视角论健康保险风险管理的路径[J].现代经济信息，2016（24）：42+44.