全国跨省就医异地即时结报现状及建议

齐家佳

[摘 要]跨省就医异地直接结算是广大人民群众十分关注的事情，自2017年南京市开展跨省就医异地住院即时结报工作以来，获得了很好的评价，但也出现了一些问题，本文就如何解决这些问题提出一些自己的建议。

[关键词]跨省就医；异地直接结算；现状

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2018.04.012

[中图分类号]R197.1；F842.6 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2018）04-00-02

1 跨省就医异地即时结报的研究背景

在2016年3月召开的十二届全国人大四次会议中，国务院总理李克强在两会答记者问上作出庄严承诺：“政府下决心要推进全国医保联网，要在今年基本解决省内异地就医直接结算的基础上，争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。”异地就医直接结算成为医保管理领域的重大问题。其实人社部很早就已经重视异地就医结算工作，并于2009年出台了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见（人社部发[2009]190号）》，提出“以异地安置退休人员为重点，提高参保地的异地就医结算服务水平和效率。”但当时的工作与群众期盼还存在差距，异地就医结算仍然存在手续比较复杂、个人垫付医疗费、异地医疗服务监管尚不到位等问题。

以前，在参保地以外地区住院的病人都是以自费形式全款垫付医药费，再回参保地进行报销。近几年，由于人口流动性较为活跃，许多老年人退休以后为了能和子女共同生活，互相照顾，帮忙照看第三代，都选择离开原籍，在子女工作的地方生活，但一旦生病住院，发生的医疗费用就必须回到参保地报销，且报销手续繁琐，这无形中增加了老年人的生活负担。流动人口目前已成为我国当前社会经济中一支不可忽视的力量，以卫计委发布的2016年流动人口报告为例，2015年我国流动人口2.47亿人，占总人口的18%，约1/6，这一政策的实施在方便流动人口就医的同时，也极大地减少对人口流动的限制，有助于促进人口流动。

在日常的医保工作中，也经常会遇到此类患者，携带着各种住院、门诊就医票据，咨询其是否符合报销手续。面对求助的患者，笔者觉得很无奈，因为根本不知道该如何解释，全国有34个省份，涉及600余个市，每个市的异地就医报销政策不尽相同，只能告诉患者是否符合报销手续必须咨询参保地的医保经办机构，根据参保地的要求，准备相应的材料。患者离开时，总会说句：“什么时候可以直接报销就好了！”。

李克强总理作出这一承诺，无疑是一件利国利民的民心工程。为使异地就医参保人员的服务更加便捷，医疗费用管理更加规范，基金使用效率更加提升，人社部按照李克强总理的部署，加快了异地就医直接结算的步伐，提出了异地就医直接结算的对策。2016年12月，人力资源和社会保障部、财政部联合印发《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发[2016]120号），基本医保全国联网和跨省异地就医直接结算工作全面启动。当前异地就医直接结算采用就医地目录、参保地政策、就医地统一管理的制度模式，建立省级预付金、国家平台统一清算的财务管理模式，实时传大类、事后传明细的信息传输模式。

江苏省医保中心自2015年起已经实现了江苏省内异地就医结算，几年来，运行顺畅，极大地方便了省内异地患者的就医。有了省内异地结算的成功经验，南京市于2017年3月起逐步在南京市三甲医院进行跨省异地结算测试。

2 跨省就医异地即时结报现状

南京市第一医院于2017年7月正式开始接收跨省异地患者，凭社会保障卡登记住院，出院时直接结算报销，使其在异地也能享受统筹报销，较大程度地方便了患者。但在异地结算工作中，也出现了一些问题。

2.1 政策宣传片面

开通跨省异地就医即时结报是一件利民工程，但媒体宣传时往往避重就轻，使参保人产生错觉，以为只要有社会保障卡就可以在任意一家医院住院治疗。可实际上，要想实现异地结算，还需要参保人进行一些操作。本文以安徽省参保人员在南京直接持卡结算为例，相关人员需要完成以下三个步骤。

第一，在安徽医保经办机构上传人员信息至南京（南京市的行政区划码为320199）。第二，在安徽制卡部门制作统一标准的异地就医社会保障卡。第三，住院前，需与南京市医保中心联系进行落地验证，确定定点住院医院。

然而很多异地患者对流程一知半解，往往未经当地医保经办机构的转诊就直接前来住院，导致无法即时结报，同时也加剧了医患矛盾。

2.2 信息技术不完善

异地患者拿到统一制好的异地就医社会保障卡后，无法立即验证卡片是否可以正常使用。因为跨省异地医疗保障卡只限于住院使用，在门诊系统中无法读取信息，且在医保系统的查询界面上无法判断卡是否正常。只有需要住院，在住院登记时才能读取卡片信息是否正确，如果这时发现医疗保障卡无法使用，再进一步解决，也会影响患者的住院治疗进程。

2.3 報销内容不细致

跨省异地住院明细清单上，药品、治疗项目没有报销比例，只有总费用、起付标准、基本统筹基金、大病救助基金以及自费费用，而南京市本级参保人员的住院明细清单，可以具体到每种药品、每个治疗项目的报销比例，让患者对报销内容一目了然。

2.4 就医地与参保地信息不对称，沟通困难

本文用一个例子说明就医地与参保地信息不对称，沟通困难的问题。近期，笔者医院接收了一名辽宁省抚顺市的患者，进行住院登记时系统提示未定点本院，于是告知患者，让其与抚顺市医保中心联系，联系后，抚顺市医保中心表示已完成信息平台上的转诊，但再一次注册登记时，依然是报错界面。于是笔者把情况反馈至南京市社保中心医保部异地结算科，经过后台查询，信息不通的原因是抚顺市医保中心转诊有误。笔者将结果告诉患者家属，家属十分不理解，认为笔者所在医院在推卸责任，情绪激动，最后只好让异地结算科的负责人与患者家属沟通，才平息此事。

由此可见，如果有一个参保地、参保患者、就医地三方都能互相沟通的平台，不仅能使患者及时享受异地就医的权利，也能减少接诊医院的医患矛盾。

3 针对跨省就医异地即时结报问题的对策

针对笔者所在医院医保异地结算现状，结合一线医保工作人员的实际情况，笔者有以下几条建议。

3.1 异地就医政策宣传力度需到位

患者在办理异地就医医疗保障卡时，当地医保经办机构应随卡附上异地就医结算指南，比如办理流程、注意事项及咨询电话等，让患者有章可循。

省级与市级的医保经办机构要多沟通，转诊流程应统一。近期，笔者所在医院接收了一名安徽省某市的患者，但无法登记入院，与南京市医保异地结算科联系后，该患者并未转诊至笔者所在医院，但患者有当地开出的纸质转诊单，后与参保地联系得知，该市的经办机构竟然不知道需要网络信息转诊。由此可见，政策的普及不仅仅面要广泛，还需要各个部门配合，精准宣传，专人负责政策答疑。

3.2 急需加快信息建设进程，优化信息环境

顺畅的医保结算工作，离不开信息系统的建立与完善，只有信息系统完善，即时结报工作才能顺利开展。目前，异地就医卡登记住院和结算时，报错的信息大多数为调用省医保中心业务超时，但引起超时的具体原因，医院方无法得知，必须依赖异地结算科的负责人和工程师在后台查询。

因此，社保中心应该增加技术支持人员，每位技术支持人员负责3～5家医院，遇到疑问时可及时联系，减少等待时间。还要优化操作界面，信息传输返回的报错内容可以直接顯示，这样容易与患者沟通交流。加强医院内部信息建设，开发新的程序接口，以适应社保中心系统的升级。此外，要完善参保地与就医地之间的网络传输平台，使数据的传输、接收、返回顺畅，不丢包。

3.3 开放多种途径供患者查询报销政策

异地医保报销政策是统一对照使用南京市医保中心的药品、诊疗项目库，报销比例是按照各个参保地的文件报销。如果患者想更加准确地了解报销范围是否准确，没有途径可以查询。

因此，各地区医保经办机构可以把药品及诊疗项目的报销比例公布在网上平台或者微信公众号上，患者通过自助查询，可以把报销范围内的药品及诊疗项目告诉医生，这样就可以充分享受医保统筹报销政策。

3.4 建立有效便捷的信息交流平台

异地就医群体为一个新兴的参保对象，正在逐步成长壮大中，发生的问题也很多，一旦发生南京市医保中心无法解决的报错情况，就必须与省外经办机构联系，等待期会比较长。因此，有效、便捷的信息交流平台，是衔接医方、患方、保方三方和谐共处的桥梁。人社部应组织各省市人社部门，在各区的网站上公布可以异地结算地区社保中心的咨询电话，方便患者咨询办理事项。各地区的人社部门应组织各家医院进行相关业务培训，建立业务交流群，及时传达最新的跨省异地就医的动态。对于异地结算往来频繁的地区，人社部门应牵头公布双方的联络方式，以及主管人员名单，方便接诊医院与基层社保联系。

对于笔者所在医院来说，现已成功完成了与江西、新疆、内蒙古、辽宁、安徽、广西、重庆、青海、黑龙江、贵州、上海等各地区的患者跨省就医即时结算工作，实实在在地方便了病人。虽然跨省就医工程还不完美，但事物都是在发展中不断完善，笔者相信，异地结算工作将会越做越好。