重庆江津：构建医保监管的综合治理

■文／邱正平

管好用好医保基金，关系每一个参保人员的利益。重庆市江津区医保监管工作以保障民生为目标，积极探索创新，不断完善监督机制，实施三级监管，充分利用信息化手段强化监管，维护基金安全。

三级监管模式告别“单打独斗”

截至2018年10月，江津区城镇职工医保参保人员20.11万人，城乡居民医保参保人员118.16万人；现有协议服务机构1026家，其中医疗机构606家，零售药店420家。每年参保人员就医购药结算达到400万余人次，基金支出规模近8亿元。监管矛盾也相当突出：一方面服务机构点多面广，医保服务量巨大，由于监管力量严重不足，对卫生室等基层医疗机构和零售药店的监管存在一定缺失，另一方面单靠区社保局到基层服务机构检查，对基层情况相对不熟，工作效率低下，存在镇街、村居“看得到的管不了”，区级部门“管得了的看不到”等问题。

因此，医保监管不能单打独斗。江津区逐步推进建立区、镇（街道）、村（居委会）三级监管模式，经区政府办发文明确了区级各部门和镇街、村居的监管职责和分工。

江津区社保局负责全区协议服务机构的监管工作，重点对二级及以上医疗机构进行专项检查，对一级及以下医疗机构和零售药店根据违规违约疑点情况进行抽查。区社保局成立全天候巡查小组，对提供住院服务的医疗机构重点进行日常巡查，建立常态化工作机制。重点检查冒名住院、虚假住院、体检式住院和开展优惠活动诱导患者住院等严重违规违约行为，较好遏制了医疗机构“小病大治”和违规拉病人的现象。

政府部门明确责任分工，强化联动，形成监管合力。一是定期召开联席会议，信息互通，对协议机构监管涉及相关部门的规章政策和查处情况相互抄告；二是案件移交，对受理的举报投诉案件，涉及其他部门职能范围的及时移交；三是监管协作，每年联合开展监督检查，针对重点问题和疑难案件开展联合调查，在服务机构准入、监管处罚和退出各个环节同决策、同执行，凡涉及医保基金支付的，严格按服务协议处理。人社部门作为牵头部门主要负责全区协议服务机构执行医保政策和履行服务协议情况的监督管理，对违规违约行为进行查处。财政部门主要负责基金的预算和使用的监督管理。审计部门主要负责对医保基金管理情况进行审计监督。卫计部门主要负责对医疗机构的医疗服务质量和检查、治疗、用药等行为的监管，对过度医疗和违反卫生法律法规等医疗行为进行查处。食药监部门主要负责对零售药店药品质量和服务行为的监管。物价部门主要负责医疗保险相关医药价格的监管，对违反物价政策多收费、乱收费等行为进行查处。公安部门主要负责对骗取医保基金违法犯罪案件的侦办。监察部门主要负责对各部门履行职能职责情况开展监督检查，对相关人员违纪违规行为进行查处。

镇街社保所主要负责本辖区范围内一级及以下医疗机构（含卫生院、诊所、村卫生室）和零售药店提供医保服务情况的现场监督及参保人就医行为的监督管理，对辖区发生的违规案件进行初步调查处理，对村居专管人员相关工作进行指导监督，其中对提供住院医疗服务的医疗机构重点监管挂床住院、空床住院、冒名住院、虚增费用等未涉及医学专业知识的违规违约行为。为提升医保监管的成效，区社保局与镇（街）社保所和两定机构签订“医疗保险服务三方协议”，下放监管权限。镇街的监管积极性较高，主动对辖区内的服务机构加强日常巡查，积极反映问题线索。2018年1—10月，各镇街查处违规违约服务机构57家次，整改规范48家次，上报区社保局处理违规金额9.89万元，上报违规线索9件。

村居专管人员主要负责对本辖区参保居民的医保政策宣传和其就医购药行为的监督指导，协助镇街对本辖区范围内村卫生室、诊所、药店开展服务情况进行现场监督检查。

三级监管模式的实施，在全区形成了区级巡查、镇街常查、村居协查的监管态势，充分发挥了镇街、村居熟悉基层服务机构情况的优势，解决了监管人员不足的问题，而且提高了监管效率。区社保局能够把有限的力量重点放在涉及统筹基金支付的服务机构监管上，确保每家协议服务机构全年接受检查不少于4次，持续保持监管高压态势，有效规范了服务行为。

信息化管理提升监管效率

利用信息化手段实施数据化监管，是精准打击违规违法行为有效的方式，江津的举措主要包括以下几方面：

完善信息系统管理，夯实监管基础。对零售药店、诊所和村卫生室等服务机构的药品、耗材等进销存实行信息化管理，并鼓励服务机构安装接口与医保结算系统对接，确保数据传输的实时性，实现医保支付的可追溯性，夯实了监管基础，从源头上控制了服务机构通过串换项目、虚增项目套现和刷卡支付非医保物品等骗取医保基金的行为。完善医保医师数据库，补充医保医师基本信息，建立完整数据档案和信用档案，推进医保处方实名上传，充分发挥智能审核监控系统作用，及时发现异常信息，为监督核查、建立医保医师信用制度和“黑名单”制度奠定基础。

利用信息系统分析发现违规违约疑点，确定监管重点。利用全市医保监督管理系统、网络审核系统，按月分析各定点医疗机构医保总额使用进度、住院人次、次均费用、人次人数比、住院报销率、检查治疗项目使用率，以及昂贵药品、高值耗材、诊疗项目增长情况等，从中筛查违规违约线索，通过连续动态分析及时发现小病大治、不合理用药、过度检查、降低入院指征和虚增费用、违规诱导参保病人住院等问题，监管部门针对筛查情况集中讨论，对总额超进度使用、指标异常、有疑点的服务机构确定为重点监管对象。

核查服务机构医疗服务的原始数据。通过查看服务机构管理系统中参保人员的就医记录核查医疗服务流程的合理性，发现违规疑点。比对CT、彩超、照光及生化等辅助治疗的原始记录和药品耗材的采购入库数据，核查参保人员病情记录和检查治疗的真实性，有效防范和遏制了服务机构虚构医疗、串换项目和虚增费用等违规行为。

智能化监管平台实时提醒、事前干预、事后审核。在医生工作站中植入医保规则提醒，医生可以及时了解患者近期开药情况，将诊疗服务与医保监管自觉纳入日常工作流程，实现“实时提醒”或“事中警示”，医保监管由“事后”向“事前”“事中”延伸。智能审核平台通过预先设定好的规则，逐条审核服务机构上传的诊疗数据，筛查出用药、诊疗、检查、收费等方面的违规违约问题和疑点，再进行针对性的核实。

实现监管良性运转

江津区医保监管在强化职责，形成综合治理格局后，成效开始显现。一方面协议服务机构违规违约行为逐年减少，医保基金支出增幅逐年下降。2018年1—10月，全区对协议服务机构开展现场检查3189家次，查处违规违约机构共89家次，查处违规金额137万元，较去年同期下降12.5%，欺诈骗取医保基金行为得到有效遏制。2017年，江津区城镇职工医保基金支出27256万元，基金支出增幅较上年下降1.8个百分点，城乡居民医保基金支出49298万元，基金支出增幅较上年下降0.7个百分点。

另一方面，监管工作得到协议服务机构认可，主动配合医保监管。全区零售药店主动加强自律管理，制定医保定点药店自律公约共同遵守。医疗机构主动加强内部管理，完善管理制度，开展内控检查，建立了医保服务质量考核标准，并与各科室绩效挂钩，主动自查自纠，规范服务行为。2017年以来，全区各医疗机构主动上报冒名住院、非意外伤害申请纳入医保报销等违规案件30余件，追回医保基金5万余元，避免医保基金损失20多万元，移交公安机关立案查处一例。

下一步，江津区将夯实监管体系建设，加强对镇街、村居的业务培训和指导，深化与卫生、公安和食药监等部门的协作配合，加大政策宣传力度，让社会和群众参与医保监督，完善监管机制建设；进一步发挥大数据的作用，扩大数据来源，综合分析比较医保系统自身和服务机构的信息数据，寻找规律，探索发现隐蔽违规行为的规则，力求数据分析更加精准化。■