肌肉减少症对胃肠肿瘤患者术后早期康复的影响

漆家康，罗 斌，谢廷兵，杨虎强，龙 攀 ，陈明明，王 康(1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；.四川省医学科学院·四川省人民医院胃肠外科，四川 成都 61007)

目前我国胃肠道肿瘤发病率逐年上升，尤其胃癌发病率居高不下，位于恶性肿瘤发病率第二位，死亡率位于恶性肿瘤第三位[1～3]。胃肠肿瘤治疗手段仍主要依赖外科手术[4]。有研究发现胃肠恶性肿瘤死亡及手术并发症的发生，与术前营养状况相关[5，6]。目前临床上常用营养风险筛查工具(NutritionalRisk Screening，NRS-2002)来评估患者术前营养状况[7]。但在上述量表中，未涉及骨骼肌减少这个潜在影响患者预后的重要因素。肌肉减少症是由于年龄增加、恶性肿瘤出现恶液质、严重营养不良等因素，导致骨骼肌肌肉质量下降及功能减退的复杂综合征[8，9]。其发病机制可能与恶性肿瘤消耗蛋白质、激素水平变化、细胞因子及炎症因子等相关[10，11]。近几年来由于其影响患者日常生活质量或加快恶性疾病发展过程等被广泛关注。目前肌肉减少症诊断主要有以下方法：通过双能X射线吸收法(DXA)测定四肢骨骼肌质量(由于价格较低，精确度较差目前可作为筛查指标)、CT影像学等，其中以CT测定最为准确[8，12，13]。近些年国外越来越多研究证实，肌肉减少症与很多恶性肿瘤(包括肝癌、肺癌、食道癌等)术后并发症及预后密切相关，有肌肉减少症组手术风险及术后并发症明显高于无肌肉减少症组[14～16]，但单独针对胃肠肿瘤研究较少。因此本研究基于上述研究基础上，探究肌肉减少症对胃肠恶性肿瘤术后康复情况的关系，为更好减少相关并发症及提高胃肠肿瘤术后恢复做术前参考。

1 资料与方法

1.1一般资料我院胃肠外科2016年7～12月收治的100例病理确诊为胃肠恶性肿瘤，且进行开放相关恶性肿瘤根治术的患者。纳入标准：①病理确诊胃肠恶性肿瘤且年龄均为50岁以上。②均为开放恶性肿瘤根治切除术。③基本相关资料完整(包括年龄、术前白蛋白、手术并发症、术后住院时间、总住院时间等)。④术前在我院行全腹CT并保存有影像图片。⑤无高血压、糖尿病、冠心病、重大手术等基础疾病史。100例胃肠肿瘤患者中男66例，女34例；平均年龄63.30岁；胃癌41例，结直肠癌59例；胃癌根治术(远端胃大部切除+毕1式吻合+D2淋巴结清扫)26例，胃癌根治术(全胃切除+ R-Y吻合+D2淋巴结清扫)15例，结肠癌根治术 23例，直肠癌根治术36例；根据L3骨骼肌质量指数分组，术前合并肌肉减少症患者有63例(63.0%)，无肌肉减少症的患者有37例(37.0%)。两组性别、年龄临床指标等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。两组术前血清白蛋白的差异有统计学意义(P< 0.05)，肌肉减少症组低于无肌肉减少症组。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2计算方法对术前患者是否合并肌肉减少症分组，而肌肉减少症诊断取目前最为可靠CT测量法，计算第三腰椎骨骼肌肌肉质量指数，即：L3骨骼肌质量指数=L3横截面上肌肉面积和(包括腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腰大肌、腰方肌、竖脊肌)/身高2(单位：cm2/m2)为测量方法。以L3骨骼肌质量指数男性≤52.4 cm2/m2，女性≤38.5 cm2/m2，作为肌肉减少症的诊断标准[8]。在影像科专业人员帮助下通过Neusoft影像诊断工作站V5.5.51111系统(东软，中国)行L3肌肉面积测算，每例均测量三次求平均值后进行计算。见图1。两组均于我科进行相关肿瘤的开放型根治性切除术，且术后予以常规抗炎、补液、营养支持等治疗措施。

1.3统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，连续正态分布变量运用t检验、分类变量运用χ2检验或Fisher概率法、等级资料变量运用秩和检验等进行组间对比分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访至出院，两组均无死亡病例。肌肉减少症组的患者术后共有22例出现并发症，其中肺部感染8例，切口愈合不良7例，吻合口漏5例，肠梗阻等其他并发症2例；无肌肉减少症组术后并发症3例。肌肉减少症组患者的总住院时间及术后住院时间均长于无肌肉减少症组。肌肉减少症组的患者术后更易出现血清白蛋白降低，两组低于25 g/L的患者分别为9例及1例；白蛋白低于30 g/L且高于25 g/L的患者，两组分别有22例和8例。见表2。

图1 腹部CT片L3层面肌肉面积的计算a：腹直肌；b：腹外斜肌+腹内斜肌+腹横肌；c：腰大肌；d：腰方肌；e：竖脊肌。

表2 两组患者术后指标比较

3 讨论

影响胃肠肿瘤手术并发症及预后的因素有很多，如术前患者营养状况、手术方式、手术时间等[17]。营养风险筛查工具(NutritionalRisk Screening，NRS-2002)是目前临床上较为认可的术前评估工具[18]。其量表中术前评估营养指标包括BMI、体重变化情况、术前血清白蛋白等，但未出现恶液质的代表指标：骨骼肌质量。恶液质是由恶性肿瘤产生，表现为全身肌肉减少的慢性代谢性综合征。骨骼肌质量较术前体重变化情况及BMI，对恶液质的作用评估更为精准[19，20]。有研究发现术前BMI或体重变化情况，作为影响术后恢复及预后情况的临床价值，可能较肌肉面积或骨骼肌质量指数低，如 Coelen等通过对比研究肝癌手术并发症的影响因素，提出术前骨骼肌质量指数，较术前BMI与术后并发症的相关性更好[21]。因此仅仅靠此营养筛查表中指标，评估患者手术风险及术后并发症是远远不够的。

越来越多的研究说明，肌肉减少症对腹部开放手术的术后恢复及预后情况是相关的，并且可作为一个较好指标服务于临床，如近期Van Rijssen等对166例接受胰十二指肠切除术的患者，术后并发症的影响因素研究，得出术后并发症与肌肉减少症及骨骼肌质量指数高度相关[22]；Zhuang等对937例胃癌患者，肌肉减少症与术后并发症及预后关系研究，得出肌肉减少症是一个独立影响术后并发症及预后的一个因素[23]。肌肉减少症随着年龄老龄化，发病率上升[24]，又分为生理性和病理性。生理性为老年化导致肌肉细胞退化；病理性可能是恶性肿瘤所产生恶液质，使肌肉细胞合成受阻且分解加速[25]。本研究进行一定年龄限制，避免生理性肌肉减少，对结果产生偏倚。且总样本中相对于Zhuang等加入了结直肠肿瘤患者。通过对100例患者的回顾性分析，得出肌肉减少症组相对于非肌肉减少症组，总住院时间及术后住院时间均较长、手术并发症较多、术中出现低蛋白机率较高。因此肌肉减少症是胃肠肿瘤术后，早期恢复情况的重要影响因素。本研究样本中未出现死亡病例，可能是样本量较少且未进行长时间随访所致。

本文采用研究方法可操作性较强，因胃肠道肿瘤术前大多需要行CT检查。临床医生只需仔细测算L3横截面肌肉面积，既减少患者做额外检查的负担，又为病人提供较好术前评估指标。基于骨骼肌的重要作用，患者术前可进行适当增加骨骼肌肉质量的锻炼和蛋白质的摄入。除此之外其他治疗肌肉减少症方法也在增多，如Dodson教授等尝试研究调节恶液质所代谢骨骼肌的分子信号，逆转病理性肌肉减少症的发生[26]。研究不足：①样本量相对较少；②随访时间较短且样本量仅仅出至同一机构，可能不具有广泛代表性；③所研究患者并非同一主刀行手术，手术方式、手术习惯可能会导致结果产生偏倚。

总的来说影响胃肠道肿瘤术后并发症及预后的因素有很多，而肌肉减少症判定可以作为一种新兴指标，且较为简单易行，可应用于临床工作中。

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