加速康复外科在经尿道前列腺电切围术期的应用与评价

莫 宏，杨 博，彭珠峰，董 强△

(四川大学华西医院 a.麻醉手术中心，b.尿外科，四川 成都 610041)

加速康复外科(ERAS)是指利用循证医学的证据优化术前准备、麻醉方案、手术操作、术后处理等措施减少围术期患者的应激反应，从而达到缩短住院时间，提高患者满意度，达到使患者快速康复和早日出院的目的[1，2]。ERAS由 Kehlet教授于1997 年首次提出[3]，2007年引入国内[4]，目前国内广泛应用于结直肠外科[5，6]，并取得良好临床效果，泌尿外科涉及较少，且多为术后病房护理[7，8]。良性前列腺增生症(BPH)是引起中老年男性排尿障碍最常见的疾病，目前经尿道前列腺电切术(TURP)仍是BPH外科手术治疗的金标准，随着老龄化社会的到来，如何减少TURP术后患者不适，促进患者术后快速康复一直是临床治疗所探求的。本研究通过将加速康复外科理念及治疗方案应用于TURP围术期治疗与护理中，探讨其可行性及有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料四川大学华西医院2017年1～10月确诊为BPH的患者，均符合BPH诊断标准[9]，拟择期行经尿道前列腺电切手术治疗，患者对治疗知情同意。排除标准：合并前列腺肿瘤、膀胱肿瘤、尿道疾病的患者。按随机数字表法分为ERAS组和常规组各44例，ERAS组年龄(71.2±8.8)岁，合并膀胱结石2例、糖尿病8例；常规组年龄(72.3±8.5)岁，合并膀胱结石5例、糖尿病6例、高血压3例，两组基线资料比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

1.2方法两组均由同一术者及同一治疗组在全身麻醉下完成经尿道前列腺电切术，两组术前、术中及术后治疗护理措施如下。

1.2.1术前准备 ERAS组：①术前宣教，使患者初步了解手术方式及术后康复过程，提高对自身疾病认知，消除患者恐惧心理，进行有针对性心理辅导；②术前禁饮禁食：术前6小时禁食，术前2小时禁饮；③术前常规口服5α还原酶抑制剂；④积极预防呼吸系统并发症：术前戒烟至少2周、术前常规评估患者肺功能，术前护士主动指导患者家属为患者拍背的正确方法，指导患者掌握有效排痰的方法；⑤严格执行术前半小时预防性使用抗生素。常规组患者按全麻手术常规方法行术前准备包括常规术前宣教，术前一日晚22：00患者行禁饮禁食及术前半小时预防性使用抗生素等。

1.2.2麻醉管理 全麻采用起效快、持续时间短、术后苏醒迅速平稳且不良反应少的丙泊酚行静脉诱导，术中镇痛使用起效快，镇痛时间长及不良反应少的舒芬太尼。术中输液治疗以患者需求为导向，合理控制输液速度及输液总量。

1.2.3术中治疗与护理 ERAS组：①手术操作仔细、动作轻柔、减少不必要创伤和止血；②外科医生、麻醉医生联合手术室护士三方人员密切协作，缩短因术前准备不完善、麻醉及手术物品等准备不充分引起的手术时间延长；③积极预防术中低体温：主要包括严格控制手术间温度为22～25 ℃、术中常规使用充气式加温仪行患者术中保暖以及术中使用加温冲洗液等；④安置型号更小的三腔尿管，尿管型号为F20。常规组术中不强调室温控制，不常规使用充气式加温仪保暖，不强调一定使用加温冲洗液，术后常规留置F22三腔尿管。

表1 两组一般资料比较

1.2.4术后治疗与管理 ERAS组：①视病情，若患者术后无恶心、呕吐等胃肠道不适，术后2小时即可进少量流质饮食；②术后全麻完全清醒即鼓励患者行翻身及床上活动，观察膀胱冲洗液清亮即考虑尽早停膀胱冲洗、早期拔除尿管，膀胱冲洗停止后即鼓励患者下床活动；③积极预防术后疼痛与不适：术后常规予α受体阻滞剂和选择性COX2抑制剂；④术后常规口服5α还原酶抑制剂，减少术后出血：⑤术后行心理护理及健康指导，提前告知患者可能出现的不适，并指导患者行术后盆底功能锻炼。常规组按全麻术后患者护理常规进行。术后6小时后视患者情况开始流质饮食，术后膀胱冲洗直至冲洗液完全清亮才停冲洗，不常规行术后镇痛，停膀胱冲洗后患者视自身情况下床活动。

1.3观察指标①术后主要临床指标：不良反应情况、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、术后抗生素使用时间、总住院时间及术后住院时间。②住院费用：住院总费用、术后住院费用及术后住院费用中床位费、护理费、住院治疗费、西药费、膀胱冲洗液费用、膀胱冲洗总费用，其中本研究患者膀胱冲洗总费用包含术后膀胱冲洗液的费用、冲洗装置的费用、持续膀胱冲洗治疗护理费用、尿袋及导尿管护理费用等。

1.4统计学方法采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料用百分比描述，两组比较采用χ2检验，符合正态或近似正态分布的连续变量以均数±标准差表示，两组比较采用t检验，非正态分布的连续变量用中位数(P25，P75)表示，两组比较采用Mann-Whitney U检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组术后主要临床指标比较术后并发症情况：ERAS组发热2例、尿潴留4例、术后出血0例；常规组发热2例、尿潴留4例、术后出血2例，两组不良反应比较差异无统计学意义(P> 0.05)。ERAS组术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、抗生素使用时间、术后住院时间以及总住院时间均明显短于常规组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组术后主要临床指标比较

2.2住院费用情况ERAS组术后住院费用低于常规组(P< 0.05)，但住院总费用两组比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。ERAS组床位费、护理费、住院治疗费、术后抗生素使用费用、膀胱冲洗液费用及膀胱冲洗总费用均低于常规组(P< 0.05)，术后西药费用两组比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

3 讨论

加速康复外科的核心内容是微创外科技术，而微创外科基础上的快速康复模式将很大程度上减少患者身体、心理及精神上的创伤，更加符合“生物 - 心理 -社会”这一现代医疗模式[10]。我院BPH门诊患者自2009年以来呈逐步上升的趋势，TURP手术量近年来一直处于饱和状态，将加速康复外科理念指导下的临床治疗护理措施应用于手术患者围术期，将有助于缓解患者及医疗机构治疗的压力。

表3 患者住院费用比较

表4 患者平均术后住院费用主要类别情况比较(元)

ERAS理念指导下术前准备阶段即开展针对性心理辅导及疾病相关知识宣教可缓解或消除对手术及治疗的焦虑心理，提高其术后遵医嘱护嘱依从性，从被动接受治疗转变为主动参与治疗护理。ERAS理念指导下的术前营养支持措施即缩短术前禁饮禁食时间可避免长时间禁食使患者处于代谢的应激状态[11]，以降低术后并发症发生率。术中改进手术操作，优化手术配合流程，有利于减少术中不必要创伤、减少术中出血及缩短手术时间，以减轻术后炎症及应激反应，整个术中严格实施的保温措施，有助于减少机体额外耗能，减少或避免术中低体温的发生，研究表明[12]术中低体温可增加术后切口感染、增加术中术后心脑血管疾病发生率，而且失温、复温过程可能会导致机体缺血再灌注损伤。

本研究中ERAS理念指导下的术后治疗与护理中的核心内容为术后积极镇痛、术后早期进食及早期下床活动三大内容，其中ERAS组通过留置型号更小的导尿管、并视冲洗情况尽早停膀胱冲洗及尽早拔出导尿管等措施缓解男性患者因留置尿管引起的尿道疼痛等不适，此外，术后常规给予α受体阻滞剂、选择性COX2抑制剂等口服药物治疗以缓解膀胱痉挛带来的疼痛不适，术前及术后常规使用5α还原酶抑制剂将有利于减少术后创面出血。ERAS组术后全麻完全清醒即术后2 h，患者无恶心、呕吐等胃肠道不良反应时患者就可饮水及进食少量流质饮食，有研究证实[13]术后早期进食有利于保护胃肠黏膜屏障功能，促进胃肠功能恢复，提高机体免疫力。而鼓励患者术后早期下床活动的做法旨在降低患者术后下肢深静脉血栓形成及减少肺部并发症发生，此外早期活动还可增加肠蠕动，利于患者胃肠功能的恢复。

总之，加速康复外科理念指导下的经尿道前列腺电切术患者围术期治疗与护理措施可通过缩短患者术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间及术后住院时间，且不增加术后不良反应的发生率，实现患者快速康复，同时还通过缩短术后住院时间及膀胱冲洗时间等明显减少了患者术后住院费用。

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