薄层CT诊断肺内孤立性结节的价值探讨

张佳甚，汪建成

(荆州市第二人民医院放射科，湖北 荆州 434000)

肺内孤立性结节(Solitary Pulmonary Nodule,即SPN)是指肺内出现的单个圆形或类圆形高密度影，病灶直径在3 .5cm以内，没有肺不张或肺门淋巴结肿大。由于良恶性SPN的处理及预后差别较大，因此有必要对其进行准确鉴别诊断，以便进行早期治疗。根据CT诊断其良恶性，因存在许多影响因素，难以定性，我们回顾性分析整理收集经手术或病理学证实的30例肺孤立性结节，对其薄层多层螺旋CT(MSCT)征象进行分析，并与手术病理对照，旨在提高薄层MSCT对孤立性结节定性诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2016年1月至2017年12月经穿刺活检及手术病理证实的30例肺孤立结节，其中男21例，女9例。年龄38～68岁，平均51岁。 直径大于2cm的结节20例，平均直径约2.9cm；直径约2cm或小于2cm的结节10例，平均直径约1.6cm。30例肺内孤立性结节，部分病例可见钙化、空洞和少量胸腔积液，但没有肺不张、阻塞性肺炎及胸膜结节、肿块。

1.2 方法

全部病例均用美国GE Light speed VCT扫描后进行1.25mm建薄。扫描范围从肺尖致膈下， 扫描视野为360，扫描参数：层厚3.0mm，120kV，250mA，窗宽1000，窗位-700。扫描完后行肺部骨算法重建，层厚1.25mm。关于CT征象评定标准参照文献[1]。

2 结果

恶性肿瘤19例：其中鳞癌3例，腺癌10例，腺鳞混合癌1例，转移瘤2例，大细胞癌1例和小细胞未分化癌2例；良性病变11例：其中错构瘤2例，结核球5例，肺曲霉菌球2例,炎性假瘤1例，肺动静脉畸形1例；CT显示空泡征9例，腺癌5例，鳞癌2例，结核2例；支气管空气征5例，腺癌3例，鳞癌1例，炎性假瘤1例；空洞5例：结核2例，曲霉菌2例，腺癌1例；毛刺改变15例，周围型肺癌11例，结核和炎性结节各2例；8例钙化中恶性3例，良性5例；22例有分叶：恶性17例，良性5例；6例有棘突征全为恶性病变；11例有胸膜凹陷中恶性9例，良性2例；5例有血管集束征结节全是恶性病变。

3 讨论

3.1 肺内孤立性结节的CT表现及其病理基础分析

1)空气支气管征 空泡征、空洞。空气支气管征是指病灶内见到充气的支气管影。此征多见于腺癌[2]，病理基础是癌细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺的支架结构未被破坏，肿瘤内的支气管结构仍保存；亦见于炎性假瘤[3]，为支气管慢性炎致其扩张而不引起支气管阻塞。空泡征在CT上为结节内多发较小的透亮区多为2～3mm大小，仅1、2个层面可见，是未闭塞的小支气管或肺泡；病理上癌细胞呈伏壁生长，部分肺泡腔和细支气管未被肿瘤组织充填，再加上肿瘤内的纤维组织或瘢痕组织的牵拉而扩张；此征多见于腺癌，尤其是肺泡癌。空洞在结核球出现率较高，多靠近引流支气管处，为近端偏心空洞，洞壁薄而光滑；肺癌空洞则为厚壁偏心(远端偏心)性空洞，为病灶中央缺血坏死，坏死物经支气管排出形成，洞壁厚薄不均，或有壁结节[4]。

2)钙化 见于结核球、错构瘤、肺癌、骨肉瘤肺转移等[5]。肺癌钙化占恶性病变的6%～7%，尸检16%，可表现为散在斑片状钙化，或中心片状及偏心点状、砂粒状、结节状钙化；是肿瘤内血液供应障碍，管养不良，细胞坏死而发生钙化。而结核球可出现各种类型的钙化，如一致致密钙化，斑片状、索条片状及点状钙化等，均一致密钙化可提示为结核球的诊断。错构瘤呈斑点状或爆米花样钙化，内可有脂肪密度[5]。

3)边缘光整 圆形或卵圆形多为良性肿瘤、转移瘤、感染； 极少为原发肺癌。良性或转移为膨胀生长，恶性为覆壁生长；乳晕边缘：结节被磨玻璃密度包绕，覆壁生长方式，100%恶性；肿瘤细胞沿着肺泡间隔蔓延与充气的肺泡形成结节[6]。小结节堆集：多发不规则锯齿状，93%恶性。覆壁生长。

4)分叶、脐样切迹、棘状突起及毛刺 分叶征：结节表面边缘凹凸不平。膨胀性或填充性生长，82%为恶性。棘状突起：结节边缘呈尖角状突起，如同小的三角形，是分叶征的一部分，都是肺癌的的重要征象。 密集毛刺：多发不规则放射状线影，小于2mm，97%为恶性，特别是腺癌[7]。毛刺并伴有肺门模糊、增大，纵隔淋巴结肿大、少量积液等改变以肺癌为多见[8]，部分结核球及炎性结节也可出现分叶征、毛刺征等改变[9]。肿瘤分叶是由于肿瘤向各个方向生长的速度不均衡和肺支架结构制约,代表肿瘤的生长方式为堆集式或膨胀性生长。棘状突起的病理基础是肿瘤发育先端的浸润性生长，是在分叶的基础上向外先行浸润的肿瘤组织。毛刺征病理上为覆壁生长，淋巴管受侵及纤维化较常见。是肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激引起周围肺纤维结缔组织增生、纤维条索形成。

5)胸膜凹陷征 典型的胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。分两型：一是仅能在肺窗上见到胸膜凹陷，胸膜无明显增厚，多见于肺癌；二是于肺窗和纵隔窗均可见密度增高胸膜凹陷征，常有明显胸膜增厚，此型良恶性各半[10]。典型的胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要的诊断价值。

6)血管集中征 表现为结节附近或周围的血管束向病灶集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位。是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕。结节周围出现血管分支或有血管穿透病灶内部时高度提示为小腺癌；而病灶周围出现血管分支则表明血管受到侵犯[6]。

3.2 良恶结节的鉴别

绝大多数直径>3cm的肿块是恶性的，而<3cm者要根据患者的年龄、临床表现、病灶的形态、密度、边缘及邻近改变等进行综合分析;良性结节的诊断：①均匀致密的钙化；②结节边缘光滑、规整；③<3cm病灶有薄壁空洞，④胸膜增厚粘连，⑤粗毛刺。恶性病变CT征象：①小结节堆聚；②空泡征、支气管空气征；③深分叶、刺状突起、密集毛刺；④典型胸膜凹陷征、血管聚中征。结节病灶在血管聚集、病灶内支气管气相、胸膜凹陷、毛刺、分叶等5种征象具备2项者，89%为恶性。当异常增粗的肺内临近段/亚段血管有向SPN病灶靠拢集中的受累表现时，应当高度提示为恶性病灶。

区别结节的良、恶性是影像学的最终目的，充分认识结节的特征，正确地评价结节的性质既能使恶性结节的病人早期得到及时的手术治疗，又能使良性结节的病人避免不必要的手术。CT是目前孤立性肺结节诊断和鉴别诊断的首选方法。CT有良好的密度分辨率，特别是薄层高分辨率CT可以很好显示结节的位置、形态、大小、内部结构、密度边缘及周围的改变，可以展示少量脂肪、小泡、小支气管、细小毛刺和微细的钙化等，为孤立性肺结节提供更多更有价值的信息，给诊断和鉴别诊断提供更多依据。