冠状切口加局部小切口治疗眶颧上颌骨复杂骨折40例

谢芳兰

(抚州市第一人民医院口腔科，江西 抚州 344000)

耳鼻咽喉颌面外科方面的骨折中面部骨折比较常见,对患者面部美观以及咀嚼功能影响较大，也会给患者心理造成较为严重的影响。在人体的面部上，颧、眶面及上颌骨属于面部突出的支架，受其位置特点决定了，易受外力作用而发生骨折,常见的骨折类型主要是复合型，不仅给患者容貌带来影响，还造成严重的面部功能带来障碍[1]。笔者采取冠状切口加局部小切口治疗眶颧上颌骨复杂骨折，效果较好，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月至2017年1月收治的眶颧上颌骨复杂骨折患者40例，均为单侧骨折，其中男34例，女6例，年龄17～59岁，平均(35.47±6.28)岁；Ⅰ型骨折13例，Ⅱ型骨折15例，Ⅲ型骨折12例，其中合并颅脑外伤10例,伴有下颌骨骨折5例,合并上颌窦以及筛窦和额窦骨折22例,眼球内陷2例，眼球外凸1例。

1.2 手术方法

1) 手术切口 所有患者均给予冠状切口加辅助小切口,其中：应用冠状+口内+睑缘下切口11例;冠状+睑缘下切口10例;采用冠状切口+口内19例。40例患者在手术过程中都应用小型或者是微型钛板坚强内固定。

2)手术相关步骤 采用全麻鼻插管方法,在发际后3～4cm处常规消毒铺巾,从头顶中部至耳屏前耳垂水平进行美兰划线。当双侧骨折时需延伸到对侧耳屏前,切口在发际后>3.5cm处。划线后采取局部注射，使帽状腱膜下相应的疏松结缔组织内注入肾上腺素生理盐水,顺着毛囊的方向将头皮切开直至帽状腱膜下。应先将将露骨骨膜浅面实现与皮瓣的分离,分离到眶上缘两厘米的位置再将骨膜切开,骨膜下实施分离直至眶上缘,将眶上相关的神经血管束游离,向下实施分离可以露出眶外侧壁以及眶内壁和眶上缘,上颌骨以及鼻骨也可露出,将内眦韧带相应的附着处保护好。在颧弓上方约两厘米位置将颞浅脂肪垫和颞深筋膜浅层切开,并分离，切开骨膜充分暴露颧弓,并最终充分暴露颧骨。下睑缘睫毛下大致2mm的位置下睑缘平行位置的皮肤切开3～4cm,分离眼轮匝肌与眶隔至眶下缘，注意保护眶隔,避免眶脂外溢,最后剥离骨膜,将眶下壁相关骨折部位暴露出来，将嵌顿于骨折线内的其他软组织和眼外肌解除,将移位的骨折段精确复位并采用弧状微型钛板实施固定。

1.3 评价标准

骨折分类：①按Ⅰ型:颧骨不完全骨折,伴眶缘部位骨折, 移位不明显；②Ⅱ型:颧骨完全型骨折,伴眶缘部位骨折, 移位明显;③Ⅲ型:合并出现眶底爆裂类型骨折的颧骨复合体方面的骨折。

2 结果

手术后7～10d,患者一期切口愈合39例，延期切口愈合仅1例，均未发生术后感染及钛板排异反应。术后暂时性额肌瘫痪1例,面部皮肤轻度麻木1例。术后X线检查显示,骨折愈合良好。咬合均未发生紊乱,没有出现张口明显受限的情况,头皮没有明显疤痕。患者出院后都随访1年，无异常。

3 讨论

颅面骨骨折的治疗最佳入路需具有的条件：骨折段充分显露,对于面部结构实际损伤可能性最小,对于面部美观影响较小。近年来冠状切口被广泛应用于颌面外科手术,但是，仅有皮冠状切口无法暴露上颌骨后外壁以及眶下壁等骨折段,而使用经头皮冠状切口加局部小切口,可将复合体相关骨折部位充分暴露,利于内固定的坚固,同时避免损伤面神经,另外切口较隐蔽,不留瘢痕，不影响患者美容。冠状切口主要是自患者头顶至耳屏前处，将帽状腱膜下的蜂窝组织切开后行平面向下翻瓣，能够使患者的骨膜完整性得以保持。临床上在对患者行冠状切口手术后，患者会在一定程度发生相应的并发症。在行冠状切口手术时，由于患者的面神经额支会在其眉弓外侧的约1.5cm处进行斜向行走，向上行走的长度最长<2cm，所以，需在其眶上元的颞浅筋膜处、骨膜处行切口，并同眉弓上约3cm、外侧约2cm处进行连接。在颞浅筋膜被完全切开后，需在颞浅脂肪、颞浅筋膜的垫深面处继续向患者的颧骨和眼眶外缘等处予以分离，并使其面部神经额支经过其颞浅筋膜，这类切口方式不仅在解剖平面上使面神经避免损伤,而且神经可以受到脂肪垫以及筋膜的双重保护,在牵拉和翻开皮瓣时尽量减少对于神经的实际损伤。骨折的类型、移位的程度和方向、邻近骨损伤情况而定是决定局部小切口的重要因素。当颧骨颧弓骨折,且颧骨移位不明显时,宜采用颞部口内或发际内生支前缘切口入路;当仅是眶下缘出现阶梯状骨折, 适宜采取睑缘下切口入路;当非粉碎性颧骨体移位性及离断性骨折时，适宜采取颌前庭沟及眉弓和睑缘切口入路。对于陈旧性骨折以及颧骨骨折伴颧弓骨折移位等运用头皮冠状切口联合其他辅助小切口入路的方法即可。

本研究对眶颧上颌骨复杂骨折患者40例给予经头皮冠状切口+局部小切口入路，进行内固定治疗,均未发生咬合紊乱的问题,张口没有明显受限问题,头皮没有明显疤痕，疗效满意。发生额肌暂时性瘫痪1例,面部皮肤轻度麻木1例，可能是由于术中牵拉或者是翻瓣导致面神经额支以及颧支小分支出现损伤所致。两者都是暂时的，3至6个月后患者恢复正常。冠状切口联合口内切口手术时,手术要在不同切口间交替进行,容易因口腔菌群诱发感染,本研究手术过程中口内切口和冠状切口各用一套器械,及时更换被口腔污染的无菌手套。冠状切口联合局部小切口从临床实践的角度看具有：切口较隐蔽、面部无瘢痕,不影响患者容貌美观的优点，同时从颞筋膜深面及骨膜翻瓣,可避免面神经损失及；且另外通过头皮冠状切口将骨折线充分暴露,利于对内固定实施坚固处理,从而大大提高了骨折复位的准确性，不需再进行颌间牵引。患者术后恢复速度较快，并发症较少。因此值得临床推广应用此术式。