血清IgG4、CA19-9水平对IgG4相关性胆管炎的诊断及鉴别诊断价值①

谭立明 管晓琳 吴思凡 郑 葳 付慧颖 蒙仪妹 隆婷婷 王巧花 吴 洋 曾婷婷田永建 余建林 陈娟娟 李 华 曹莉萍 徐 慧

(南昌大学第二附属医院检验科,南昌 330006)

IgG4相关性胆管炎(IgG4 associated cholangitis，IgG4-SC)是一种罕见的自身免疫性、纤维炎症性疾病[1]，以独特的组织病理学结构为特点，包括致密淋巴浆细胞浸润，闭塞性静脉炎和席纹状纤维化[2]，在受影响器官分布有突出的IgG4阳性浆细胞浸润[3]，多累及胆管外器官如胰腺、肝胆、唾液腺、泪腺等，并常合并发作自身免疫性胰腺炎[4]，对糖皮质激素敏感，故预后较理想。原发性硬化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)是一种累及肝内外胆管系统的慢性胆汁淤积性肝病[5]，因目前尚无有效的治疗药物，故预后不佳。胆管癌(Bile duct cancer,BDC)和胰腺癌(Pancreatic cancer,PC)为早期诊断较困难、预后差的恶性肿瘤，近年发病率呈上升趋势。IgG4-SC与PSC、BDC、PC在临床上的早期表现、血清学和影像学上具有较高相似性，且IgG4-SC近年才逐渐被认识，目前国内IgG4-SC病例相对少见，对该病认识不足，漏诊、误诊多有发生。探索该病的临床表现及诊断依据对确诊、治疗均有较大意义。为明确自身抗体及免疫球蛋白G4(Immunoglobin G4,IgG4)、糖类抗原CA19-9(Carbohy-drate antigen19-9，CA19-9)等血清学检测指标对于IgG4-SC的诊断及鉴别诊断意义，笔者对南昌大学第二附属医院45例IgG4-SC患者结果进行了检测，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 研究对象为南昌大学第二附属医院2012年1月至2017年7月门诊、住院确诊病例，包括41例IgG4-SC患者、162例非IgG4-SC患者及40例健康对照，确诊病例符合2012年日本肝胆胰外科学会发表的 IgG4-SC临床诊断标准[6]。41例IgG4-SC患者中男35例，女6例，年龄28～77岁，平均(58.12±12.28)岁；162例非IgG4-SC患者包PSC 76例[男45例，女31例，年龄24～68岁，平均(43.14±10.31)岁]、BDC 37例[男21例，女16例，年龄44～78岁，平均(60.11±9.23)岁]和PC 49例[男34例，女15例，年龄33～81岁，平均(61.16±10.20)岁]。健康对照40例，男18例，女22例，年龄22～77岁，平均(47.20±13.99)岁，均为该院体检中心健康体检者。所有患者均符合相关指南诊断标准，并经相关科室医生确认。组间性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。所有标本均在患者知情同意条件下获得，并获得南昌大学第二附属医院伦理委员会批准许可。

1.1.2纳入标准 符合下列条件者予以纳入:①研究对象均签署知情同意书，并且自愿参与该项研究;②患者诊断明确，病历诊断资料全面、无误;③对入选患者的资料再次评估，排除合并除IgG4-SC以外的IgG4相关性疾病患者;④健康体检者各系统常规检查无异常；⑤入选患者均符合相应疾病指南要求。

1.1.3排除标准 符合以下任一情况者予以排除:①合并严重心脑血管病、肾脏疾病、肺部疾病、血液病;②妊娠或哺乳期妇女;③不符合纳入标准者。

1.2方法 所有入选患者于入院24 h内采集空腹不抗凝血3.00 ml左右，以1 026×g离心15 min后备用。

1.2.1IgG4的检测 使用美国贝克曼公司生产IMMAGE 800特定蛋白分析仪配套试剂，采用免疫比浊法。按照要求离心样本，输入样本放入的架号与位置号，或外露条形码供仪器扫描，选择项目IgG4及样本类型，点击开始。操作均严格遵循各试剂说明书及南昌大学第二附属医院质量管理标准文件进行。

1.2.2自身抗体ANA、SMA、AMA和ANCA等的检测 抗体检测的试剂盒由德国欧蒙公司生产，采用间接免疫荧光法。将稀释的血清与生物载片(反应区内固定有包被基质的生物薄片)温育，若样本为阳性，特异性IgG、IgA和 IgM抗体与相应的抗原结合。在第二次温育时，荧光素标记的抗人抗体与结合在生物基质上的抗体反应，形成荧光显微镜下所观察到的特异性荧光模式。操作均严格遵循各试剂说明书及南昌大学第二附属医院质量管理标准文件进行。

1.2.3CA19-9的检测 使用美国西门子公司生产的ADVIA Centaur CP CA19-9全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂。采用直接化学发光技术的两步法夹心免疫测定法，使单克隆抗体1116-NS-19-9在固相试剂中与顺磁性颗粒共价耦合，而在标记试剂中，同样来源的抗体克隆采用吖啶酯标。样品与固相试剂首先在37℃下孵育21 min，然后进行洗涤除去未结合的过量抗原。再加入标记试剂与结合了CA19-9抗原的固相试剂孵育22 min进行比色。操作均严格遵循各试剂说明书及南昌大学第二附属医院质量管理标准文件进行。

2 结果

2.1IgG4-SC患者基本信息 41例IgG4-SC患者中，男女比例3.1∶1，年龄28～77岁，合并发作AIP(46.34%)等，详见表1。

2.2IgG4-SC患者及非IgG4-SC患者抗体及其他检测指标结果 IgG4-SC患者血清IgG4升高比率最高(87.8%)，与正常对照组间差异具有非常显著统计学意义(P<0.01)；IgG4-SC患者血清CA19-9升高比率(51.22%)低于BDC组(94.59%)和PC组(91.84%)，与正常对照组及BDC组、PC组间差异具有非常显著统计学意义(P<0.01)，详见表2。

2.3IgG4-SC患者及非IgG4-SC患者自身抗体检出率对比 IgG4-SC患者ANA检出率最高(41.46%)，SMA检出率最低(0%)，其中IgG4-SC患者ANA及ANCA检出率与非IgG4-SC患者组间差异具有显著统计学意义(P<0.01,P<0.05)，详见表3。

表1IgG4-SC患者基本信息

Tab.1BasicinformationofIgG4-SCpatients

IndexIgG4⁃SC(n)Percent(%)SexMale3175 61Female1024 39Age<40years37 3240～60years1843 90>602048 78ComplicationAIP1946 34BDC12 44PC12 44

2.4IgG4-SC、PC、BDC及正常对照组CA19-9水平变化 各组血清CA19-9水平分别为：IgG4-SC=(63.34±304.51)U/ml，PSC=(44.60±95.43)U/ml，BDC=(359.21±392.67)U/ml，PC=(557.05±465.75)U/ml，Normal=(21.25±10.37)U/ml，详见图1。

2.5IgG4-SC患者血清IgG4、CA19-9检测结果ROC曲线分析 根据IgG4-SC组测得的血清IgG4和CA19-9水平绘制ROC曲线，IgG4水平AUC=0.979>0.7，P<0.01，95%置信区间为0.955～1.000，详见图2A;CA19-9 水平AUC=0.646<0.7，P<0.05，95%置信区间为0.518～0.773，详见图2B。

图1 IgG4-SC、BDC、PC及Normal group CA19-9水平变化折线Fig.1 Line chart of CA19-9 levels in IgG4-SC，PC and BDC patients and Normal group

表2IgG4-SC患者及非IgG4-SC患者自身抗体、IgG4及CA199检测情况

Tab.2Autoantibodies,IgG4andCA19-9inIgG4-SCpatientsandnonIgG4-SCpatients

GroupsnANAPositive%ANCAPositive%SMAPositive%AMAPositive%IgG4Up%CA19⁃9Up%IgG4⁃SC41171)41 4637 320012 44361)87 80211)51 22PSC76241)31 58471)3)61 84132)3)17 11221)3)28 95181)3)23 6882)3)10 53BDC3713)2 700000033)8 11351)3)94 59PC490000000062)3)12 24451)3)91 84Normal40000000000012 5

Note：Compared with Normal group,1)P<0.01,2)P<0.05；compared with IgG4-SC，3)P<0.01.

表3IgG4-SC与非IgG4-SC患者ANA、ANCA、SMA、AMA检出率

Tab.3DetectionratesofANA,ANCA,SMAandAMAinIgG4-SCandnonIgG4-SCpatients

GroupsnANAPositive%ANCAPositive%SMAPositive%AMAPositive%IgG4⁃SC41171)41 4632)7 320012 44nonIgG4⁃SC1622515 434729 01138 022213 58Normal4000000000

Note：Compared with non IgG4-SC group,1)P<0.01，2)P<0.05.

图2 IgG4-SC患者血清IgG4(A)及CA19-9(B)检测结果ROC曲线Fig.2 ROC curve of IgG4 (A) and CA19-9 (B) examination results in IgG4-SC patient

3 讨论

IgG4-SC以血清IgG4升高为特征，临床表现为慢性进行性阻塞性黄疸，多伴有发热、消瘦、上腹部不适或隐痛等。常合并自身免疫性胰腺炎[7]，病变胆管组织中可见大量淋巴细胞及浆细胞浸润，对激素治疗敏感，预后较为理想[8]。PSC特点是肝内外胆管炎症和进行性纤维化，导致多灶性胆管狭窄，最终发展为肝硬化、肝功能衰竭和门静脉高压[5]，因早期临床表现大多不具备特异性，容易误诊漏诊，且预后较差。BDC和PC为IgG4-SC患者可能并发的常见恶性消化道肿瘤，由于早期诊断率低，大多数患者就诊时已属肿瘤中晚期，缺乏有效的治疗手段，存活率低，故提高IgG4-SC与胰腺癌、胆管癌的早期诊断率尤其重要。

尽管到目前为止IgG4-SC发病较为少见，没有大范围的流行病学分析，但其表现出来的发病人群特征仍十分明显。本次对41例IgG4-SC患者结果分析可知，患者男女比例3.1∶1，7.32%的患者年龄<40岁，48.78%的患者年龄>40岁，并发自身免疫性胰腺炎等自身免疫性疾病，其年龄、性别、并发症分布基本符合相关文献报道[9]。除自身免疫性胰腺炎等自身免疫性疾病，IgG4-SC患者还常并发腹膜后纤维化、硬化性泪腺炎、硬化性腮腺炎等，而PSC一般不伴有胰腺及腺体病变且好发于青壮年。

自身抗体检测中约一半的IgG4-SC患者能检测出ANA，而其他疾病的特异性抗体如干燥综合征的SS-A/SS-B抗体则检出率基本为零，提示特异性自身抗体的检测对IgG4-SC与其他自身免疫性疾病的鉴别诊断有重要价值[9]。本研究中，IgG4-SC和PSC均表现出较高的ANA检出率(41.46%；31.58%)，差异不具有统计学意义。而IgG4-SC组的ANCA、SMA和AMA阳性率分别为7.32%、0和2.44%，PSC组的ANCA、SMA和AMA阳性率分别为61.84%、17.11%和28.95%，IgG4-SC组阳性率均显著低于PSC组(P<0.01)，且差异具有统计学意义。其中ANCA作为PSC的特异性抗体[10]，常见于大部分PSC患者，但在IgG4-SC患者中少见阳性，因此自身抗体可用于辅助鉴别诊断PSC和IgG4-SC，或其他SMA阳性的非IgG4-SC疾病，如自身免疫性肝病、原发性胆汁性肝硬化等[11]及AMA阳性的非IgG4-SC疾病，如原发性胆汁性肝硬化、系统性红斑狼疮等[12]。

人类IgG有4个亚型：IgG1、IgG2、IgG3、IgG4。IgG4是其中一个亚类。健康人血清中IgG4仅占总IgG的3%～5%，而且与其他3种IgG亚型不同，IgG4在健康人体内浓度非常稳定，基本不超过10 g/L。而在IgG4相关性疾病中，IgG4及组织纤维生成增多，从而导致组织大量IgG4阳性浆细胞浸润及纤维化形成，进而促进IgG4相关性疾病的发生及发展[13]。因此，血清IgG4水平对IgG4-SC的诊断及鉴别诊断具有重要意义。本研究结果显示，87.8%的IgG4-SC患者血清IgG4水平超过成人正常水平(89.2～864 mg/L)，与Tanaka等[14]的研究结论保持一致。血清IgG4水平是否升高与正常对照组相比，具有显著性统计学意义(P<0.01)。同时结合血清IgG4水平ROC曲线，曲线下面积(AUC)=0.979>0.7，故IgG4水平对于IgG4-SC诊断具有较高准确性[15]。但在实际临床中，仍有超过20%的IgG4-SC活动期间患者血清IgG4正常，且IgG4浓度升高亦可见于PSC、胆胰系统恶性肿瘤及一些过敏性疾病如过敏性皮炎、哮喘等，非IgG4-SC所特有[9]，因此IgG4水平是否升高不是诊断IgG4-SC的金标准[9]，而应该结合组织活检、影像学特征、临床表现或其他实验室指标等综合判定[4]。但需要指出的是，IgG4升高的程度可作为与PSC、BDC和PC的鉴别依据，如Nakazawa等[16]认为若IgG大于2 070 mg/L，则基本可以排除BDC及PC，提示该指标对IgG4-SC的鉴别诊断具有非常重要的意义；就PSC鉴别诊断讨论，PSC患者血清IgG4水平常呈现中低等水平增高，IgG4-SC患者血清IgG4水平显著高于PSC患者，对于疑诊为PSC患者，推荐常规筛查血清IgG4，流程为首先检测血清IgG4并排除引起胆汁淤积的其他疾病，若IgG4正常则为PSC，并监测IgG4水平，若IgG4水平上升，获病理学支持或激素治疗有效，则为IgG4-SC，若IgG4水平上升，但病理学证据不足且激素治疗无效则为PSC。

IgG4-SC组血清CA19-9水平变化在本研究中与健康对照组相比具有差异性(P<0.05)，该差异具有显著统计学意义；ROC曲线AUC=0.646<0.7，具有一定诊断价值，但准确性较低，仅作为辅助性检查指标。结合图1及各组样本血清CA19-9检测数据分析可知，IgG4-SC患者CA19-9水平(51.22%)轻至中度升高；BDC(94.59%)与PC(91.84%)显著增高，与Rahnemai等[17]观点相比水平略高，可能与取样地区、取样时间年限、选取样本数有差异有关。IgG4-SC的病理基础是IgG4阳性浆细胞的浸润和广泛纤维化，据影像学观察很难与胆管恶性肿瘤相鉴别。 临床医生经验不足时，患者可能被误诊而接受不必要的手术治疗。在本研究中，综合表1和图1可得出：IgG4和CA19-9水平可用于联合鉴别诊断IgG4-SC与BDC、PC，即IgG4-SC患者血清IgG4大多(87.8%)升高，而在恶性肿瘤中则罕见升高；血清CA19-9可协助鉴别，超过半数IgG4-SC患者(51.22%)血清CA19-9升高，远低于BDC(94.59%)和PC(91.84%)比例，且恶性肿瘤患者血清CA19-9水平远高于IgG4-SC患者。CA19-9是一种黏蛋白型的糖类蛋白抗体，为迄今对胰腺癌诊断敏感性最高、临床应用最为广泛的肿瘤标志物[17]。Huggett等[18]发现，同时有胰腺和胆管受累的IgG4-SC患者容易合并胆道恶性肿瘤或发生脏器衰竭，死亡率较高。因此IgG4-SC患者血清CA19-9检查对于可能并发的恶性肿瘤早期筛查有重要意义。

综上所述，血清IgG4及CA19-9水平的高表达对于IgG4-SC诊断及鉴别诊断和相关恶性肿瘤早期筛查具有重要临床价值，而ANCA等自身抗体可作为鉴别诊断IgG4-SC与PSC的特异性指标。IgG4-SC作为一种极易误诊为PSC、BDC和PC的累及多个器官、表现复杂的自身免疫病，尽早结合临床表现、影像学特点及实验室检验明确诊断,以便实施相应治疗,减少不必要的手术和药物治疗，解决患者的痛苦。

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