急性缺血性脑卒中患者支架取栓临床分析

李继坤 赵 冬

石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832000

2008年我国居民死亡原因调查显示，脑卒中是首要的人群致死原因，且脑卒中的发生率呈逐年递增的趋势[1]，约80%的脑血管病是由急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)[2]引起。使用rt-PA静脉溶栓治疗AIS效果欠佳，尤其是大动脉血管闭塞[3]。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2016-01—2017-03在石河子大学医学院第一附属医院行支架取栓与支架取栓联合动脉溶栓的AIS患者40例，其中支架取栓15例，支架取栓联合动脉溶栓25例。男27例，女13例；年龄41～84岁；吸烟16例，饮酒16例，高血压23例，糖尿病13例，心房颤动6例，肥胖10例。40例AIS患者均无血管内治疗禁忌证。行头颅CT检查后排除脑出血、大面积脑梗死灶及其他颅内疾病。

1.2纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：参照2010年、2014年中国AIS患者治疗指南及AIS血管内治疗中国专家共识[4-6]：①年龄>18岁；②发病8 h内；椎基底动脉系统闭塞可延长至24 h；③血压低于180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分4～24分；⑤脑功能损害的临床体征持续1 h以上，患侧瘫痪肢体肌力3级以下；⑥头部CT排除脑出血及本次症状相对应的低密度梗死灶。

1.2.2 排除标准：①有出血倾向或出血素质；②近3个月内有脑卒中、脑外伤和心肌梗死史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血史，2周内有接受较大的外科手术史，1周内有无法压迫的部位进行动脉穿刺史，体检发现活动出血或外伤(如骨折)；③头部CT出现大片低密度梗死灶(低密度影大于大脑半球的1/3)；④有严重的心、肝、肾功能障碍、妊娠。联合组25例，男14例，女11例，年龄49～78(63.7±12.2)岁。支架取栓组15例，男10例，女5例，年龄41～84(63±11.3)岁。2组性别(χ2=0.444，P=0.505)、年龄(t=1.208，P=0.28)、术前收缩压[(146.32±25.34) mmHg vs (142.93±21.51)mmHg，t=0.087，P=0.77]、体重指数[(25.03±3.38) vs (23.16±3.76)，t=0.453，P=0.51)]等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法手术均在局麻+心电监护下进行，局麻生效后采用 Seldinger法依据术中闭塞血管远端血流情况予以分组。①支架取栓：根据造影结果明确血栓位置，支架取栓装置通过临时支架捕获血栓，在与外周血管壁的挤压过程中移动血栓恢复血流，且远端及分支血管血流正常。撤出支架时，血栓与支架一同被移除至体外(图1)。②支架取栓联合动脉溶栓：通过DSA明确脑血管闭塞部位，使用微导丝旋转穿越血栓，微导管造影了解远端动脉血流情况，微导丝引导微导管穿越血栓，打开Solitaire AB支架，使其覆盖血栓并至完全接触后，在负压抽吸下将支架系统回收。取栓结束后若血管远端闭塞或分支血管闭塞，在无法继续予以支架取栓情况下，予以动脉溶栓(1万U/min)，每10 min间断造影明确溶栓效果。

图1 患者 女，80岁，因“突发左侧肢体无力伴失语4 h”为主诉入院，NIHSS评分16分，DSA检查发现右侧颈内动脉急性闭塞(A、B)，予以支架取栓(C)，取栓结束后远端血供恢复(D)，治疗效果理想

1.4术后评估由2名以上有经验的神经介入医师通过DSA路透图结果评估患者前向血流情况，按照HIGASHIDA等设定脑梗死溶栓分级(TICI)评估判定术后再通率。见表1。

表1 TICI 分级及血管造影表现

注：0及Ⅰ级表示血管未通，Ⅱ及Ⅲ级表示血管再通

1.5随访术后3个月来院复查或门诊或电话随访，采用mRS评分评估预后。

2 结果

2.1 2组就诊情况比较2组患者发病后至医院就诊时间差异无统计学意义(Z=-0.644，P=0.520)，入院后完善相关检查，排除手术禁忌证至介入室时间2组差异无统计学意义(Z=-0.441，P=0.660)，行穿刺到血管再通时间联合组明显长于支架组(Z=-3.670，P=0.000)。见表2。

表2 2组入院后就诊情况比较

2.2 2组治疗效果比较2组入院时GCS评分差异无统计学意义(Z=-0.520，P=0.603)，NIHSS评分差异无统计学意义(Z=-0.171，P=0.864)。支架组术后病情好转情况，GCS评分差异无统计学意义(Z=-1.749，P=0.080)，NIHSS评分差异无统计学意义(Z=-1.516，P=0.129)；联合组术后病情好转情况，GCS评分差异有统计学意义(Z=-2.749，P=0.005)，NIHSS评分差异有统计学意义(Z=-2.863，P=0.004)，联合组治疗效果较支架组明显。见表3。

表3 2组治疗前后评分情况分)

2.3 2组并发症比较联合组19例次出现并发症，其中16例出现脑水肿，1例脑出血，1例发生脑疝，2例出现消化道出血，1例出现肺部感染。支架组11例次出现脑水肿，2例出现消化道出血，2例出现肺部感染。2组术后发生并发症比较差异无统计学意义(χ2=0.00，P=1.00)。2组术后7 d病死率比较差异无统计学意义(χ2=0.01，P=0.92)，90 d内病死率比较差异无统计学意义(χ2=0.01，P=0.93)，90 d预后比较差异无统计学意义(χ2=0.00，P=1.00)。见表4。

表4 2组并发症情况比较 (n)

3 讨论

对AIS患者进行及时干预，改善缺血区域灌注，降低致残率及病死率一直是人们关注的重点。AIS发病3 h内使用rt-PA静脉溶栓是标准治疗方案，由于溶栓时间窗的限制(尤其大动脉血管闭塞)溶栓效果较差[7]。随着2015年MR CLEAN[8]、ESCAPE[9]、SWIFT PRIME[10]、EXTEND-IA[11]、REVASCAT等[12]临床试验结果发表，使得支架介入治疗效果被人们认可，血管内治疗进入快速发展阶段。

取栓支架具有导航性和快速再通优势，支架取栓装置的发明是卒中血管内治疗的一个巨大进步。对于AIS患者，支架取栓可作为6 h大血管闭塞优先选择治疗方案[13]，但在治疗过程中，有学者提出仍需静脉溶栓治疗[14]，但在溶栓时间窗内行桥接治疗患者未明显获益[15]。在支架取栓过程中，联合动脉溶栓进行介入治疗对比单纯支架取栓治疗效果如何，有无必要进行联合应用，目前还未检索到相关文献。本研究中，治疗过程中发现联合组治疗时间明显长于支架取栓组。这是由于在取栓过程中尿激酶的使用造成治疗时间的延长，可能会增加AIS患者预后不良的风险。但在评估术后治疗效果时，支架组GCS评分、NIHSS评分差异无统计学意义，而联合组GCS评分、NIHSS评分差异有统计学意义，可知联合组治疗效果较取栓组明显。

根据临床经验，支架取栓过程中微导丝、微导管、支架在穿过血栓时，由于血管迂曲、硬化，使得取栓过程中支架贴覆不完全[16]，且颅内3～4级的动脉血管迂曲、直径较小，无法使用单纯机械操作进一步清理微血栓[17]。联合组治疗效果较好，取栓成功后予以尿激酶溶栓，使微血栓进一步溶解，避免分支血管闭塞，预后较支架组好。在使用尿激酶动脉溶栓过程中，尿激酶使用剂量、术后脑出血发生率、术后90 d良好神经功能预后率50%以上与2005—2011年一单中心研究相近[18]。大脑中动脉等远端分支血管闭塞会造成脑梗死，在进行支架取栓或抽吸血栓无法改善远端血运情况下，使用微导管及低剂量溶栓药物被认可[13]。

介入治疗过程中，通过微导管、支架操作，与血栓附着的血管壁存在一定的物理接触，从而使血管内皮受损[19，11]，甚至形成血管夹层。因此，在重复机械取栓时，一般限制在3次以内(含第3次)[20]。对于部分患者行机械取栓后，复查DSA提示局部血管仍存在狭窄，远端血流速度慢，考虑局部血栓坚固或血管自身存在粥样硬化、斑块致血管腔变窄，应予以辅助治疗，如TICI分级<2b级，建议行血管内成形术[球囊扩张和(或)支架置入术，图2]。

图2 患者 男，62岁，因“突发左侧肢体无力6 h”为主诉入院，NIHSS评分12分，DSA发现右侧颈内动脉慢性狭窄急性闭塞(A、B)，评估后置入保护伞(C)，使用球囊间断加压扩张颈内动脉狭窄部，待造影提示扩张良好后置入支架，治疗后复查DSA见右侧颈内动脉各分支血管显影良好，血流恢复(D)

2组中3例支架取栓和1例支架取栓+支架植入治疗后责任血管远端灌注改善(TICI为2b级)，其余36例(90%)治疗效果良好，闭塞血管远端完全灌注，与既往研究相近[21]。但在支架取栓治疗后并发症发生率高达75%，其中脑水肿发生率最高，考虑与高灌注综合征有关。研究发现，颅内大动脉血管闭塞后再通容易出现高灌注综合征[22]，这是由于闭塞区域脑血流急剧增加，而小的分支动脉无法进行相应的容量调节，使得血管内压力增高，造成血浆成分渗漏，形成血管源性脑水肿，导致颅内压升高[23]。我科在支架取栓术后出现高灌注综合征患者为67.50%，其发生率明显高于其他研究[24]。这可能与我科术后第1天复查头颅CT有关。在LI等[24]研究中，术后第3天行Xe-CT明确脑灌注损伤情况。时间上存在差异可能是检查结果明显异常的原因。

以往治疗过程中发现，大动脉血管闭塞再通过程中，为避免微栓子游走发生梗死事件，不要急于开通血管，要注意保护伞置入，并仔细清理管径内血栓；同时要注意大动脉开通后远端血管的血流动力学情况，一旦发现血栓游走阻塞下级血管，应尽早采取处理措施，切勿将大动脉再通视为手术追求的唯一目标[25]。机械取栓过程中依靠物理操作将血栓取出，但由于血栓质地坚硬、操作繁琐或微小栓子游离造成下级血管梗死的问题，以及取栓过程中操作生疏或用力不当，有可能将血栓推往远端，这些均会加大取栓的难度。BADHIWALA等[26]研究提到，使用机械取栓联合rt-PA静脉溶栓预后治疗效果更佳，而我科使用支架取栓联合尿激酶动脉溶栓可达到同样效果。因此，在机械取栓过程中应用尿激酶预防和治疗远端血栓形成是有必要的。

本研究认为，支架取栓治疗AIS患者血管再通率高，支架取栓联合动脉溶栓治疗AIS患者临床短期效果优于单纯支架取栓，但并发症及长期预后未见明显差异(P>0.05)，可能是本次研究病例数较少所致。远期疗效及并发症尚需更多病例的多中心前瞻性随机对照研究，以期获得更多循证医学证据。

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