医院病案管理中存在的问题及对策

赵海静，马晨东，鲁　杨，张新平

（1.河北省人民医院，石家庄 050051；2.河北体育学院，石家庄 050041）

病案管理是指在法律规定的范畴内，对医院治疗过程中的全部病案进行记录、分类、使用、保存等起到的监管作用。在确保病案安全真实的条件下，体现医院病案管理的重要指标是将信息技能引进医学界的病案管控，病案管控在各医院的性能也随之发生了重大的改变，涉及到多个领域，如保险、医疗、科学研究等。能够合理地运用信息技能管控病案，达到医疗信息管理从纯粹的经济化管控过渡到全面医疗管控的巨大转变，从而做到真正的数据资源共享。医院总体管理水平的全面提高，是信息化管理病案的最终方针。由于现阶段采用电子病案管理问题诸多，存在多种缺陷，现就河北省人民医院在病案管理工作中存在的问题进行核查探讨。

一、资料与方法

1.一般资料。对河北省人民医院从2014年2月至2015年1月的212份进行住院治疗的问题病案进行核查探讨。此212份病案来自妇科50份，外科56份，内科65份，儿科41份。

2.方法。运用回顾分析的方法，对此212份存在不同问题的病案资料展开仔细的核查，寻找到所存在的问题，经探讨制定出相关的解决对策。

二、结果

通过对212份存在不同问题的病案资料核查得出其主要问题体现在两大点：（1）病案内容质量原因有129份（60.85%），其中页面书写凌乱18份，字迹潦草10份，病案修改30份，病程记载不标准46份，护理记载不标准21份，其他13份。（2）病案管理中存在问题有83份（39.15%），基中管控不严谨22份，归档不准时16份，借阅不规范20份，工作过失16份，详情（见下表）。

病案管理中问题点明细情况

三、讨论

1.就病案管理存在的问题的分析。通过此次核查探讨病案管理所存在的问题，主要表现在内容质量原因及病案管理问题两大方面，内容质量原因包含页面书写凌乱、字迹潦草、病案的修改、病程记载不标准、护理记载不标准等；病案管理的问题包含管控不严谨、归档不准时、借阅不规范、工作过失等。经过细致入微的分析探讨这些问题，总结出问题产生的根本原因有以下因素：（1）病案管控意识淡薄。相关领导不够重视，认为此项工作技术含量低、轻松而配备的设施和人员不充分，没有完整的管理制度，病案管控意识十分淡薄。部分工作人员忽略了病案的紧要性，认为可以从会诊或病人身上获取，致使他们对病案的管理疏忽无所谓，出现不及时填写病案、拷贝病程记录资料等情况，很在程度的影响了医院的工作成效。（2）无完善的病案管理制度。落实完善的管理制度困难，部份制度尽管落实了也没有起到相关的作用，如书写凌乱、字迹潦草的一份病案扣除10～20元奖金，惩罚力度太小工作人员无所谓。此外，还存在复印病案、借阅、查阅管控不到位的情况，致使工作保密性也相应较差。（3）病案管控设施配置问题。二维码、运用光盘存储、微缩技术等无先进技术设备欠缺，针对现有的设备配置部门与部门之间不平衡，影响了管理工作的有效开展。（4）管理人员的技能欠缺。有的管理人员欠缺信息技术知识，计算机操作不熟练，导致数据出现问题。还有人员专业不相符未经培训就上岗，无法有效地开展分类管理，辅助治疗。

2.就所存在问题采取的对策。对于病案管理中所发现的问题，通过探讨决定按以下方法进行强化管理，便于提高病案管理的质量。（1）对病案管控意识进行培训。增加医院全体人员对病案管理的认知，了解病案管理工作的重要性，所有病案的数据统计对医院各部门和卫生部门存在的主要参照作用，还能为医学科研工作提供完善可靠的资料。医院高层领导还可依据完善的病案资料通过治疗人数，费用等情况分析整体经营状况，随时依据实际状况作出改善。病案对于患者来说也是十分重要的，它是医疗事故、评残、工伤鉴定的重要凭证。多数健康意识强的病患还会保留病历为健康档案，便于随时注意自身的健康状态，也可作为后期就诊提供的重要依据，病案也是能否参加重在医疗保险的重要凭证。随着人们的法律和自我保护意识加强，病案工作量也在不断增加，对病案管理重要性的培训是提高病案管理质量的基本需求。（2）建立完善的相关病案管理制度。为加强病案管理人员的责任心，签署工作职责协议，对工作进行分工，将分类、整理、编制、借阅及检查病案质量等分工明确责任落实到人。针对书写不全、字迹潦草或经修改的病案，管理人员需拒收并返回原科室医务人员进行更正，随时与医务人员密切联系，不明确的地方要及时请教医生，在提交病案前核查处理好所有存在的问题，确保病案质量。各科室安排专业的人员对当天整理好的病案进行复查审核，发现问题及时通知管理人员处理更正，确保病案上架前无重大错误出现。病患出院后应及时正确地进行病案复印，最快地将病案归档，同时会对病患的理赔和报销等带来很大的便利，使医院工作质量得到整体提升。（3）加强病案管控设施配置。增加二维码、运用光盘存储、微缩技术等设施并进行合理的分配，对其设施还需做到定期维护检修、及时更新数据以确保其正常运行。（4）管理人员的技能管控。进行严格的选拔招聘，定期多方面技能培训，每年安排1—2名优秀病案管理人员外出学习病案管理方法和医学教育知识，病案管理工作人员还应了解掌握基本的医学知识、熟练地操作计算机软件使病案管理达到信息化，常识和技能的提升不只是对管理人员的要求，从而也是体现管理人员完成工作的意识。

根据以上的核查与探讨，病案管理在医院工作中十分重要。从最原始的纸档病案到现如今的条码自动识别、光盘技术、微缩技术等高科技信息技术，反映了病案管理工作持续进步和发展的趋势。通过持续的改进制度和探索，今后的病案管理工作必定会更加规范和完美。

参考文献：

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[4]常玮.探讨医院病案管理中存在的问题及对策[J].中国西部科技，2014，(10)：66.