综合性三级甲等医院全科门诊患者就诊体验及影响因素研究

孙俊杰，李双庆

自2009年提出深化医药卫生体制改革以来，我国的全科医疗和基层医疗卫生服务体系发展取得了一定成就，但尚未形成破局之势［1］。2015年国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号），指出要“推动三级综合医院设立全科医学科”，此后越来越多的综合医院成立了全科医学科。但目前，我国关于全科门诊患者就诊体验的研究较少，且主要集中在基层医疗卫生机构，关于综合性三级甲等医院全科门诊患者就诊体验的研究相对缺乏。本研究采用问卷的形式，调查了综合性三级甲等医院全科门诊患者的就诊体验及影响因素，以期为提高综合性医院全科医学科的患者就诊体验和获得感提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取于2017年3月在四川大学华西医院全科门诊就诊的患者200例，以问卷有效回收的185例为研究对象。纳入标准：（1）自身（或有陪同家属）对就诊过程较为了解，可清楚、准确地表达想法；（2）对本研究知情同意且自愿参加。排除标准：（1）病情不稳定；（2）无法准确表达自身想法且无知情家属陪同。

1.2 研究方法 采用课题组自行设计的“全科门诊患者就诊体验问卷”对纳入患者进行调查，内容包括患者的基本情况、就诊相关情况、就诊体验3个部分。其中，就诊体验主体部分包括服务环节、医疗技术、忠诚度3个维度，共9个条目；各条目均采用李克特5级评分法，患者根据自身感受分别计为1～5分。根据就诊体验中的总体评价条目“您对本次就诊的整体感觉如何”评价患者对本次就诊体验的满意度，选项包括“非常满意”“满意”“一般”“不满意”“非常不满意”，以回答“非常满意”“满意”计算满意率。问卷Cronbach's α系数为0.812，内部一致性较好［2-3］。选取完成了挂号到就诊过程刚出诊室的患者，充分说明问卷调查目的，并取得患者信任和知情同意后发放问卷，问卷当场发放当场回收。共发放问卷200份，回收200份，数据缺失＜5%的问卷采用均数代替方式按缺失值处理，数据缺失＞20%的问卷予以剔除，最终回收有效问卷185份，问卷有效回收率为92.5%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，比较采用χ2检验和Fisher确切概率法；影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本情况 185例患者中，男68例（36.8%）、女117例（63.2%），年龄为36～55岁109例（58.9%），已婚166例（89.7%），学历为初中及以下94例（50.8%），职业为企业职工44例（23.8%）、农民68例（36.8%），人均月收入≤5 000元148例（80.0%），居住地为省内农村58例（31.4%），共同居住人口数为3～4人96例（51.9%），自评健康状况为不好/很差104例（56.2%），有慢性病病史106例（57.3%），挂号方式为手机APP 82例（44.3%），付费方式为城镇居民/职工医疗保险62例（33.5%）。不同基本情况患者的就诊满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 患者的就诊相关情况 纳入患者中，首诊选择就近乡镇卫生院/社区医院31例（16.8%），首诊选择二/三级医院70例（37.8%），首诊科室为全科105例（56.8%），没听说过/不了解全科医生155例（83.8%），有挂错号经历22例（11.9%），复诊必须选择专科97例（52.4%）。不同就诊相关情况患者的就诊满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 患者的就诊体验 患者对本次就诊体验的总体满意度为87.6%（162/185）。其中，81例（43.8%）的预约至就诊时间＜4 d，136例（73.5%）认为与医生沟通病情时间充足，153例（82.7%）认为医生询问病情详细/非常详细，167例（90.3%）认为医生解释病情清楚，179例（96.8%）认为医生在仍有疑问时偶尔/从来没有接诊下一例患者，173例（93.5%）认为医生注意保护患者隐私，136例（73.5%）认为经常/总是能得到个体化治疗方案。对与医生交流病情时间、医生询问病情详细程度、医生解释病情清楚程度、医生在仍有疑问时接诊下一例患者情况、治疗方案个体化情况评价不同患者的就诊满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对预约至就诊时间、医生保护患者隐私程度评价不同患者的就诊满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.4 患者就诊满意度的影响因素分析 以患者对本次就诊体验的满意度为因变量（赋值：不满意=0，满意=1），选取表1～3中统计学分析显示P＜0.10的指标以及专业上判断具有意义的指标，根据本研究目的，考虑变量间共线性和相关性情况，以就诊体验中与医生交流病情时间、医生询问病情详细程度、医生解释病情清楚程度为自变量（赋值：均以实际得分纳入），进行多因素Logistic回归分析。结果显示，与医生交流病情时间、医生询问病情详细程度、医生解释病情清楚程度是全科门诊患者就诊满意度的影响因素（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

3.1 患者的全科首诊率较低，有序就诊格局尚未形成本研究结果显示，37.8%的患者选择到二/三级医院首诊，仅56.8%的患者首诊科室为全科，表明患者的全科首诊率较低。而11.9%的患者有挂错号的经历，46.5%的患者完全不清楚首次到大医院就诊的首诊科室。分析其原因：（1）我国的全科医疗资源匮乏，患者可及性较差，患者对全科医生的认可度较低；（2）配套的医疗保健体系不健全，对患者就诊行为的调控能力有限，无法通过分级诊疗有效引导患者经合理初始点进入卫生服务系统。患者的无序就诊会导致医疗资源利用率降低，服务质量下降，加重“看病难、看病贵”问题。另外，本研究结果还显示，83.8%的患者没听说过/不了解全科医生，52.4%的患者在病情稳定、治疗方案明确的情况下仍希望到专科复诊。表明患者对全科诊疗技术的认识仍停留在基层全科的层面，对全科，尤其是综合性三级甲等医院的全科认知不足。这与我国对全科医学科的定位不准确、宣传不充分等有关。全科医疗是初级卫生保健的核心，国际上将初级卫生保健定义为居民就诊最先接触到的医疗机构和医生，可以是基层医疗卫生机构和全科医生，也可以是大医院和专科医生［4］。但在我国的语境中，“初级”往往被误解，这在一定程度上导致了社会上对全科医学科的片面性认识。因此，应进一步明确全科医学科的功能定位，鼓励综合性三级甲等医院建立全科，加强其在基层医疗卫生机构和院内专科之间的“桥梁”作用，从而引导患者合理就诊，也进一步提高患者的就诊体验。

表1 不同基本情况全科门诊患者的就诊满意度比较〔n（%）〕Table 1 Level of satisfaction with consultation among primary care outpatients by sociodemographic characteristics

表2 不同就诊相关情况全科门诊患者的就诊满意度比较〔n（%）〕Table 2 Level of satisfaction with consultation among primary care outpatients by personal knowledge about consultation

3.2 患者对全科门诊的就诊体验评价较好，医患沟通是其影响因素 本研究中，87.6%的患者对本次全科门诊的就诊体验感到满意，满意度较高。分析就诊体验的各条目，73.5%的患者认为与医生沟通病情时间充足，82.7%的患者认为医生询问病情详细，90.3%的患者认为医生解释病情清楚，93.5%的患者认为医生注意保护患者隐私，73.5%的患者认为经常/总是能得到个体化治疗方案。可见，患者对全科门诊服务态度、医患沟通等方面的评价较高。多因素Logistic回归分析结果显示，患者在与医生交流病情时间、医生询问病情详细程度、医生解释病情清楚程度方面的体验会影响其就诊满意度。

表3 不同就诊体验全科门诊患者的就诊满意度比较〔n（%）〕Table 3 Level of satisfaction with consultation among primary care outpatients by consultation experience

表4 全科门诊患者就诊满意度影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for the level of satisfaction with consultation among primary care outpatients

希波克拉底认为“了解什么样的人得了病，比了解一个人得了什么病更重要”［5］。良好的沟通不仅有利于提高诊断正确率、医疗服务质量，还有利于提高患者的满意度和依从性，缓解医患关系紧张［6］。因此，医务人员应加强言语性和非言语性沟通技能的学习，如耐心倾听、避免唐突打断患者讲述、避免使用过多专业词汇、注意适当使用保护性语言等。

另外，由于我国医务人员增加速度与医疗服务需求增长之间存在不平衡，综合性三级甲等医院中医务人员的临床、科研、教学任务繁重，加上医学教育阶段人文教育的欠缺，导致部分医务人员存在“重技术、轻态度”的思想误区，服务意识淡薄、缺乏主动性。随着消费观念的改变，医生的接诊态度、接诊时间等因素对患者就诊体验的影响越来越明显。全科医学是“以人为本”的学科，强调服务的综合性和连续性，因此全科医务人员应树立“以患者为中心”的理念，使服务环节更加人性化、服务内容多元化、服务观念整体化。

作者贡献：孙俊杰进行数据收集与整理，对结果进行分析和解释，撰写论文并完成文章修订，对文章整体负责；孙俊杰、李双庆进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制和审校。

本文无利益冲突。

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