同伴支持模式对2型糖尿病患者自我效能、自我管理及血糖控制的远期影响研究

刘宏杰，石红梅，邢丽丽，彭晓霞

随着经济的迅速发展、人们生活方式的改变和人口老龄化进程的加快，糖尿病已经成为我国主要的社会健康问题［1］。FISHER教授表示：“即使糖尿病患者平均每年与医生的会面时间多达6个小时，仍有8 760个小时需要自己独自面对”［2］。由此可见，自我管理对糖尿病治疗起着关键作用。自我管理能力的提高主要通过糖尿病健康教育［3］。目前，健康教育主要依赖医务人员，但由于医务人员的人力和时间有限，远满足不了庞大的糖尿病人群的需要，因此糖尿病同伴支持就显得尤为重要［3］。同伴支持是指通过多样化的形式使具有相似疾病、身体状况或经历的患者，彼此之间提供实质性的帮助以及在生活实践、社会和情感方面的支持［4］。有研究证实，同伴支持可以通过改善生活方式提高患者对糖尿病的预防和管理能力［5］，提高慢性疾病患者自我管理的积极性和依从性，尤其是对于糖尿病管理水平较低的人群［6］。另外，同伴支持由糖尿病患者主持，可分担医护人员的工作量，减轻其负担，取得比医护人员单独干预更好的成效［7］。近些年关于同伴支持模式对2型糖尿病患者自我管理能力影响分析的时间跨度为3～24个月［8-10］，更长时间跨度的研究比较缺乏。2013年北京市东城区疾病预防控制中心实施了一项社区试验，在2型糖尿病患者中成立同伴支持小组，进行了为期6个月的行为干预，并在干预前后对干预组及对照组进行问卷调查。本研究通过对这些糖尿病患者进行3年期（36个月）随访，对比两组基线、干预6个月、干预36个月自我效能得分的变化，探讨同伴支持模式对2型糖尿病患者自我效能及血糖控制的远期影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2013年选取北京市东城区南片（原崇文区）5个社区卫生服务中心为研究现场，每个社区卫生服务中心选取1个对照组、1个干预组，每组人数为15人左右。研究开始时纳入研究的5个干预小组共80人，每组15～18人；5个对照小组共74人，除1组14人外，其余每组15人。干预组和对照组采用随机数字表法进行随机分配。纳入标准：（1）确诊的2型糖尿病患者［11］；（2）18岁＜年龄＜75岁；（3）愿意参加糖尿病同伴小组活动并签署知情同意书；（4）社区卫生服务站糖尿病规范化管理患者，且未参加过同伴支持小组活动。排除标准：（1）患有心、脑、肾等严重并发症；（2）不能坚持参加同伴支持活动者。6个月时对照组和干预组分别有2人因个人原因退出；36个月时对照组死亡2人、失访2人，干预组死亡2人。最终纳入研究的糖尿病患者144人，随访率为93.5%，其中干预组76人，对照组68人。

1.2 研究方法

1.2.1 干预措施 对照组患者按照《2型糖尿病患者健康管理服务规范》［12］进行糖尿病规范化管理，即每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访，随访时进行针对性的健康教育，如饮食、运动、用药等方面内容。干预组患者在进行糖尿病规范化管理的基础上，开展同伴支持小组活动。由2名经过培训的小组长和10余名组员组成同伴支持小组，按照《北京市糖尿病同伴支持组长工作手册》（由北京市疾病预防控制中心编制）开展活动。手册主要包括同伴支持模式介绍、活动顺利开展的必要条件和准备、小组长应掌握技能、活动内容介绍等内容。活动内容包括目标设定、制定计划、行动反馈解决问题、糖尿病基础知识、增强自信技巧、情绪低落管理、健康饮食、身体活动、血糖监测、药物治疗、足部护理、寻找利用社区资源及就医准备等。活动形式采用小组组员学习讨论、头脑风暴、共同参与的互动形式。活动地点设在各社区卫生服务中心健康教育室，每次活动时间为1 h左右，前6周每周1次活动，6次活动后每2～4周活动1次。

1.2.2 问卷调查 收集患者的基本信息及糖尿病自我管理信息。（1）基本信息：包括性别、年龄、文化程度、月收入、病程、是否合并并发症、超重/肥胖、空腹血糖等。糖尿病自我管理信息采用中国疾病预防控制中心印制的《糖尿病患者自我管理状况调查》问卷进行3个时间点的数据采集。调查员为参与同伴支持项目的10个社区卫生服务站的社区医生，均为该站点的慢性病防治专/兼职人员。除干预36个月时有10人因无法到现场而采用电话随访外，其他所有问卷调查均采用一对一、面对面形式。（2）糖尿病管理信息相关观察指标：①自我效能指标：采用糖尿病自我效能量表［13］，包括6个维度26个条目〔饮食控制（6条）、规律运动（4条）、药物治疗（3条）、血糖监测（4条）、足部护理（5条）和处理高低血糖（4条）〕，每个条目以1～5分进行评定，总分26～130分，得分越高，代表患者自我效能越好。该量表在我国2型糖尿病患者的应用中具有良好的信度和效度［14］。②自我管理行为指标：采用饮食运动控制、药物或胰岛素治疗、血糖自我监测等指标。③空腹血糖、糖化血红蛋白指标：在干预前、干预6个月、干预36个月分别测量记录参与者的空腹血糖、糖化血红蛋白。干预36个月时无法到现场的10人，其空腹血糖和糖化血红蛋白数据为患者口述最近一次测量值。

1.2.3 质量控制 东城区疾病预防控制中心慢病科作为该模式的培训机构，对各个小组的活动进行现场督导，对活动开展中出现的问题对小组长进行针对性讲解，要求小组长对每次活动进行签到和记录。所有调查员在调查开始前参与东城区疾病预防控制中心慢病科的统一培训，以掌握调查目的、问卷内容及注意事项和原则，并通过考核。调查结束时由质控人员对问卷进行审核，对不确定信息进行标记，并通知调查员进行核实，确保数据完整准确。

1.3 统计学方法 所有数据采用EpiData 3.01软件建立数据库并录入，采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；重复测量数据采用双因素重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线情况比较 两组患者性别、年龄、文化程度、月收入、病程、合并并发症情况、超重/肥胖情况及空腹血糖的比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 两组患者自我效能得分的比较 两组患者药物治疗、血糖监测、足部护理、处理高低血糖、总效能得分的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；饮食控制、规律运动得分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同时间点饮食控制、规律运动、足部护理、处理高低血糖、总效能得分的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；药物治疗、血糖监测得分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预方法和时间在饮食控制、药物治疗、血糖监测、足部护理、处理高低血糖、总效能得分上存在交互作用（P＜0.05）；在规律运动得分上不存在交互作用（P＞0.05）。干预6个月后，干预组饮食控制、药物治疗、血糖控制、足部护理、处理高低血糖、总效能得分高于对照组；干预36个月后，干预组药物治疗、足部护理得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 两组患者自我管理行为的比较 基线时，干预组和对照组饮食运动控制、药物或胰岛素治疗、血糖自我监测的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预6个月后、干预36个月后，干预组饮食运动控制的患者比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），药物或胰岛素治疗、血糖自我监测的患者比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表1 两组患者基线情况比较Table 1 Comparison of the baseline of two groups

表2 两组患者各维度自我效能得分的比较（x± s，分）Table 2 Comparison of the self-efficacy scores in each dimension of patients in two groups

2.4 两组患者空腹血糖、糖化血红蛋白的比较 两组空腹血糖、糖化血红蛋白的比较，不同时间点空腹血糖的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同时间点糖化血红蛋白比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预方法和时间在空腹血糖、糖化血红蛋白上存在交互作用（P＜0.05）。基线时，干预组与对照组空腹血糖、糖化血红蛋白的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预6个月后，干预组空腹血糖、糖化血红蛋白低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预36个月后，干预组与对照组的空腹血糖、糖化血红蛋白的比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

表3 两组患者自我管理行为的比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of self-management behavior of patients in two groups at three time points

表4 两组患者空腹血糖、糖化血红蛋白比较（x±s）Table 4 Comparison of fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin of patients in two groups

3 讨论

目前的科学发展，糖尿病需要终身治疗。提高糖尿病患者治疗过程中的自我管理能力是近年来被国内外专家和学者一致推荐并肯定的糖尿病防治行为和治疗途径［15］。自我效能是人们对自身行为能力的信心，即相信自己有能力开始并持续进行某种活动［16-18］。王璟璇等［13］研究也表明，自我效能的高低会直接影响糖尿病患者对各项自我管理行为的选择与坚持。

本研究中，两组在基线调查时自我效能总得分及6个维度得分均无明显差异。干预6个月时，除规律运动外，其余得分均高于对照组。说明同伴支持模式对2型糖尿病患者自我效能提高较规范化管理效果较好。干预36个月后，干预组药物治疗、足部护理得分仍高于对照组，其他维度得分无明显差异，说明同伴支持模式与糖尿病规范化管理相比较，更能改善2型糖尿病患者在药物治疗和足部护理方面的行为。原因可能为同伴支持模式核心技能就是周行动计划的设定、行动反馈及解决问题。每位组员会根据自身情况及小组活动主题设定具有针对性的周行动计划，并定期反馈计划执行情况。对于出现的问题，小组成员“头脑风暴”的应对办法，充分利用集体的力量，直至问题解决。小组的形式有利于知识和技能的进一步掌握和实践，组员边学习、边讨论、边实践、边吸收，并通过日常生活中的同伴支持和督促达到持之以恒的目的；同时，小组的形式还构建了交流互助的平台，使组员通过沟通缓解疾病所造成的各种负面情绪［19］。与之相比，规范化管理仅限于医患之间的交流，相对缺少同伴的支持，对于生活方式的管理自然就差一些。

从干预组与对照组各维度得分的时间变化趋势来看，除足部护理和药物治疗2个维度外，其他各维度中干预组出现短期干预（6个月以内）效果明显，随着时间推移，两组自我效能均较基线增长，但差异缩小，有趋同趋势。这可能与干预组随着时间推移，开展同伴支持小组活动的频率逐渐降低，大家逐渐回归过去传统规范化管理有关。同时，对照组在规范化管理过程中，从社区医生、纸质资料、电视及网络等方面也在不断接受糖尿病防治相关知识与技能，使其控糖信心不断增强。此内容需要后期开展研究进一步探讨原因。

国内多个相关研究均证明同伴支持模式在糖尿病患者自我效能上有积极作用［20-22］。赵振华等［23］的Meta分析由于各研究使用的评估工具不同，对自我管理能力的分析未进行Meta分析，在纳入的3项研究中，谢菲等［24］的研究在自我效能方面为阳性结果，而DALE等［25］与SMITH等［10］的研究结果为阴性，这可能与中外国情差异有关，前者的研究在我国（发展中国家）开展，后者在英国（发达国家）进行，两国生活环境、生活方式及文化差别较大。

从自我管理行为的变化来看，通过同伴支持小组活动，干预组在6个月、36个月时饮食控制的比例都高于对照组，而药物或胰岛素治疗、血糖自我监测的比例与对照组无明显差异。说明对照组从生活方式的角度控制血糖的行为相对干预组要差一些。

空腹血糖、糖化血红蛋白等指标的变化显示，6个月的同伴支持活动可以较好控制干预组患者的血糖水平，而到36个月时，干预组与对照组在血糖控制方面无明显差异。分析此原因，与自我效能的趋同情形类似，可能与同伴支持活动频次的减少，及对照组患者可能通过自身努力提升自我管理能力等因素有关。赵振华等［26］的Meta分析中，根据各研究的干预时间（3个月、6个月、12个月、24个月）进行亚组分析，同伴干预3个月、6个月时能够明显降低2型糖尿病患者的糖化血红蛋白水平；然而干预维持12个月、24个月时，干预组与对照组在降低患者的糖化血红蛋白水平方面无明显差异。本研究所得结论与其相一致，即同伴支持对2型糖尿病患者的短期效果优于长期效果，这与糖尿病教育的正向效果随时间发展逐渐减弱的研究结果［27］相似。

本研究的不足之处在于研究是在城市社区对参与同伴支持和规范化管理的糖尿病患者的3年期随访，由于时间跨度较大，有6.5%的参与者因失访或死亡丢失数据；干预组患者参与同伴支持小组的频次由每周1次延长到每月1～2次，且除了核心内容及活动形式不变外，各小组活动内容已经不尽相同，主要根据组员的需求确定活动内容，部分组员的问题可能被忽略；对照组患者有可能参与到有互动性的干预活动中。这些因素均可能成为研究的混淆因素，从而影响研究结果。因此，在今后的研究中，可以针对这些方面进一步进行分析。

作者贡献：刘宏杰负责研究设计、数据录入、统计分析、文章撰写及修改；石红梅负责研究方案设计、数据录入、数据分析；邢丽丽提供经费、行政、技术及材料支持；彭晓霞负责文章审阅指导，数据统计指导。

本文无利益冲突。

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