健康扶贫视角下基于客户关系管理的慢性病管理体系研究

汤少梁，沈旖旎

习近平总书记指出，没有全民健康，就没有全民小康。公开的调查数据显示，因病致贫、因病返贫，是我国贫困人口难以脱贫的一大重要原因［1］。2016年6月，国家卫生计生委等15个部门联合印发《关于实施健康扶贫工程的指导意见》（国卫财务发〔2016〕26号），体现了健康扶贫在整个扶贫攻坚工程中的重要地位。同时，针对健康因素进行专项扶贫，也表达了精准扶贫、精准脱贫的精髓。第五次国家卫生服务结果显示，我国居民慢性病患病率由2008年的18.9%增长为2013年的24.5%［2］。近几年，随着农村地区居民生活水平的提高和社会老龄化进程的加快，我国居民慢性病患病率增长迅速，且农村居民的慢性病患病率增长幅度大于城市居民［3］。中国的老年人口是世界上最多的，从1999年我国进入老龄化社会以来，人口老龄化程度越来越严重。中国农村人口老龄化要高于城市，农村人口老龄化状况更严重。目前，我国仍处于城镇化快速发展的阶段，越来越多的农村年轻劳动力流入城市，这就更加重了农村地区的老龄化。当前，农村留守老年人已经成为一个日益庞大的特殊群体，规模超过5 000万［4］。随着年龄增长，老年人的身体机能不断下降、慢性病患病率升高，使其健康风险增大，对医疗服务的要求更高，这不仅加重了农村家庭的负担，甚至可能因老致贫、因病致贫、因病返贫，并且会引发其他社会问题。因此，本文在我国健康扶贫的背景下，从客户关系管理（customer relationship management，CRM）视角出发，探索适用于我国慢性病管理的体系，为改善我国慢性病的管理，提高我国慢性病管理的质量与效率,尤其为我国农村贫困慢性病患者制定精准的健康反贫困政策提供理论依据。

本文创新点：

《“健康中国2030”规划纲要》指出，应实施慢性病综合防控战略，加强国家慢性病综合防控示范区建设，并提出了到2030年实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理的目标。慢性病患者，尤其是老年慢性病患者的健康风险较大，对医疗服务的需求更高，这加重了农村家庭的负担，甚至可能会导致因老致贫、因病致贫、因病返贫情况的发生，同时也会引发其他社会问题。但目前，我国的慢性病管理体系和评价系统仍有待完善。本文以健康扶贫为视角，创新性地从客户关系管理（CRM）角度出发，探索适用于我国慢性病管理的体系，包括慢性病患者信息系统、慢性病服务网络、慢性病管理评价系统。这可以为改善我国的慢性病管理现状，提高我国慢性病管理的质量与效率，精准制定慢性病患者（尤其是农村贫困慢性病患者）的健康反贫困政策提供理论依据。

1 CRM

CRM一词最早产生于美国，其核心内容是通过对客户细节信息进行深入分析，为客户提供需要的产品和服务，由此以提高客户满意度和企业竞争力。客户关系发生在客户的整个生命周期，包括一整套的信息。客户关系管理的核心是客户价值的管理，按照“一对一”营销的原则，满足不同价值的个性化客户需求，以此来提高客户忠诚度和保留率，实现客户价值的持续贡献，全面提升企业生产利润的能力［5］。

CRM是一种以客户为中心的业务模式，是一种用于改善企业与客户之间关系的管理机制。CRM应用大量现代信息技术，对大量顾客信息进行分类、整合，探索顾客特征，进而为顾客提供针对性的服务［6］。而慢性病患者作为一种特殊的医疗机构顾客群体，其病情复杂、流动性大且需要长时间的跟踪治疗，需耗费大量的财力、人力。因此，更加需要运用CRM的理念、方法，实时收集每一例慢性病患者的健康状况、疾病诊治情况、医疗消费情况等，与医生、医疗机构进行对接，以便于医生精准制定患者的进一步医疗方案，节约患者因更换医疗机构、病情反复等原因造成其他方面的医疗消费。

2 慢性病管理

2.1 国外常用慢性病管理模型 国际对慢性病管理的模式可分为两类：疾病管理和综合管理［7］；最具代表性的理论模型有两种：慢性病照护模型（chronic care model，CCM）和创新型慢性病管理框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCC）［8］。

CCM是WAGNER在1999年提出的，包括社区资源与政策、健康照护组织、患者自我健康管理支持系统、健康服务输送系统设计、决策支援以及临床信息系统这六大要素［9］。CCM强调社区资源的有效利用，以基层治疗为基础，强调患者的中心地位，整合大量资源来为患者的自我管理提供所需的健康知识、解决问题的技能。由此可见，CCM对医疗体系要求非常高，在发达国家中应用较多［10］。

ICCC由世界卫生组织（WHO）于2002年提出［11］，主要从三个方面进行慢性病管理。微观方面主要是患者以及其家属，中间方面主要是社区医疗机构，宏观方面主要是政策和财务资源筹措。ICCC的中心是患者、社区合作伙伴以及医疗服务团队。宏观的政策环境发挥着调控作用和法律保障，促进卫生资源的持续性，同时从宏观上进行人才的发展、培养以及分配，保障人力资源的充足性以及分配的均衡性［12］。社区合作伙伴和医疗服务团队则直接服务于患者及其家属。社区主要是发挥基层领导的作用，可以直接对卫生资源进行调动和协调。医疗服务团队则必须拥有极高的专业素养，经常定期接受培训，拥有强大的信息系统，不断提高服务质量和水平，并协助患者进行自我管理和预防。ICCC的人群健康管理和慢性病预防，其重点关注慢性病的不同阶段，包括健康促进和慢性病预防、诊断、治疗、康复及临终关怀的全面管理［13］。

2.2 我国慢性病管理

2.2.1 我国慢性病管理现状 目前我国尚缺乏符合国情的、具有中国特色的慢性病管理的系统理论模型。我国当前的慢性病管理主要是由政策环境调控，为慢性病管理提供制度上的保障（见表1），以医院、社区以及疾病预防控制中心（疾控中心）为主来进行慢性病的管理。

中国的慢性病管理主要以医院、社区和疾控中心为主。医院拥有大量的医疗卫生资源，医疗水平也相对较高，是慢性病管理的主要力量。但医院对慢性病的管理主要是依靠患者就医来确定人群，但该类人群流动性大，难以持续、定点管理。医院对慢性病的管理主要是通过医生提供疾病诊治服务，针对患者病情提出专业的治疗方案。近年来，我国经济发展迅速，信息化水平也越来越高，部分大型医院依靠信息系统逐渐与社区进行对接，根据辖区来进行慢性病的管理。以社区为单位来进行慢性病管理，不仅可以更系统地对慢性病患者进行治疗，同时可促进健康人群预防慢性病工作的开展。我国的慢性病管理由以医院为主逐渐转为以社区为主。医院诊断应针对慢性病患者制定个性化治疗方案和进行自我管理教育，在患者病情稳定的情况下将慢性病患者转至社区卫生服务中心。社区卫生服务中心应为患者建立健康档案，对慢性病患者进行后续管理和治疗效果的评价。疾控中心从宏观上控制了慢性病的全过程管理，包括方案规划、质量控制、定期监督以及后期的效果评价和总结［8］。医院、社区和疾控中心在慢性病的管理中应有明确的责任分工，相互合作和协调。

表1 我国慢性病管理的相关政策Table 1 Related policies for chronic disease management in China

2.2.2 目前我国慢性病管理存在的问题 （1）我国慢性病管理工作已逐步推进并取得一定成效，但仍需进一步落实。目前，慢性病管理已成为社区卫生服务中心的重点工作内容之一。信息化管理、医疗联合体等在常见慢性病患者的转诊、信息共享、康复管理等过程中发挥了重要作用，有效提高了慢性病管理的水平和效率。但是，从具体实施方面来讲，目前专门针对慢性病管理的具体实施方案，包括机构设置、权限、资金、人员配备等不全面，导致一些地方机构没有制定详细的慢性病管理计划，对慢性病管理工作的落实造成影响。（2）缺乏慢性病管理的科学体系。慢性病管理需要人力、物力以及财力的支撑，但也不是这三者的简单相加。我国慢性病管理存在医院主要负责治疗而忽视了前期的预防、控制工作，医院与地方社区、疾控中心也存在患者交接不当的问题。地方社区虽然逐渐成为慢性病管理的核心，但由于缺乏资源与人才，难以保质保量完成工作。我国的慢性病管理需要一个完整的、科学的体系来整合各个方面的卫生资源，并进行合理的调度、分配。（3）缺乏科学、合理及有效的慢性病管理评价系统。慢性病管理是一个巨大的项目，虽然随着我国医药卫生体制改革的推进，我国部分地区已陆续开展慢性病管理的试点工作。要从全国推行高效率、高质量的慢性病管理，还需要科学、合理及有效的慢性病管理评价系统，对慢性病管理的成本、效果等进行评价，以改进慢性病管理工作，并针对不同地区进行调整、完善。

图 1 基于CRM的慢性病管理体系Figure 1 Chronic disease management system based on CRM

3 基于CRM的慢性病管理体系

目前，我国慢性病管理仍存在一些缺陷，本研究结合CRM的相关理论以及国外慢性病管理模式，探索如何完善慢性病管理体系，以弥补目前我国慢性病管理的缺陷。CRM是以客户为中心的活动，CRM在掌握客户信息、实现客户最大利益的基础上，实现自身的利益，达到双赢的局面。慢性病管理也应以患者为中心，实时掌握患者信息，实现患者满意度、健康水平等的最大化，进而实现自身的社会利益。基于CRM的慢性病管理体系见图1。

3.1 确立慢性病管理的计划 正如企业在确定CRM方案之前，首先要确定具体的目标。当使用CRM来进行慢性病管理时，主要是对目标人群进行健康管理，包括针对健康人群的慢性病预防和针对慢性病患者的治疗、疾病控制，以提高群体的健康水平，同时节约医疗费用。由于地域、医疗水平、人力资源等配置的差异，不同地区可因地制宜地确立个性化的慢性病管理计划。借鉴CCM，从社区资源整合与政策、慢性病预防与监控、健康照护、患者自我健康管理、健康服务、决策支援以及临床信息系统方面进行详细部署，将慢性病管理从政策落实到基层。

3.2 建立CRM的慢性病管理体系

3.2.1 为慢性病患者建立信息系统，完善健康档案 基于CRM的慢性病管理需要一个强大的慢性病患者信息系统。在CRM中，信息收集占据重要的地位。在慢性病管理中，慢性病患者的信息收集、整合也同样重要。要建立一个完整的慢性病患者信息系统，应包含慢性病患者的疾病情况、就诊情况、用药情况、医疗费用、收入情况等主要内容，并能与医保信息进行对接。慢性病患者的部分信息在不同医疗机构可以共享，以便于患者可以在不同医疗机构接受连续性治疗与管理。该系统可根据个体信息准确识别贫困慢性病患者，对其提供合理有效的贫困补助。

健康档案在自我保健医疗信息中是不可缺少的，其记录个体疾病发生、发展、诊治过程及治疗结果。患者通过比较一段时间内的检查数据，可发现自身的健康状况变化、疾病发展趋势、治疗效果等，有利于进行下一步的医疗决策。慢性病患者管理过程中，要充分发挥健康档案的作用，实时关注患者健康动态，根据健康档案的更新来完善慢性病患者的治疗方案，减少不必要的医疗费用支出，更经济有效地提高患者健康水平。

3.2.2 构建慢性病服务网络，整合慢性病服务卫生资源 构建一个慢性病服务网络用以整合慢性病服务卫生资源，使医院、社区以及疾控中心可以完美对接，这对于更好地为患者服务是十分必要的。针对不同患者的具体情况，使用不同的卫生资源，落实分级诊疗，减少卫生费用支出，并能实现对患者的持续性管理。慢性病管理主要以社区为主，充分利用签约服务等手段，在提高慢性病管理质量的同时，增加社区人群覆盖率［20］。

可借鉴ICCC，慢性病服务网络先从预防开始，由社区主导，通过专业的医护人员进行慢性病预防知识的普及，使每一个家庭对慢性病预防有一定的了解，并将多种因素纳入慢性病监测，进行慢性病的初筛以及慢性病患者信息的收集，识别贫困慢性病患者。

联合医院、社区以及疾控中心，建立完整的慢性病患者信息系统。医院主要是对于严重的慢性病患者进行救治，并将病情稳定的患者转接给社区，并完善患者的健康档案。社区主要对普通慢性病患者进行长期管理，可借鉴北京市方庄社区医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式［21］，并通过慢性病患者信息系统，精准识别贫困慢性病患者，进行医疗补助以及制定专门的管理方案以减轻其医疗负担。

3.3 建立科学、合理、有效的慢性病管理评价系统 客户满意度是CRM的关键，为了提高管理人群的满意度，必须建立有效、合理以及科学的慢性病管理评价系统，从而促进慢性病管理的改进与完善。这有利于慢性病管理工作的有序、高效进行，也有利于疾控中心对整个慢性病管理过程的宏观监控以及评估与总结。慢性病管理评价系统应以患者为主体，反映患者的主观感受并结合客观的评价。患者可以进行现场满意度评价，而客观评价则可建立评价指标体系，从管理效率、管理质量、管理过程、管理结果等方面进行评价和实时监督。

3.4 成立医患和慢性病患者互动中心 客户关怀是CRM的中心，可由社区服务中心成立医患互动中心及慢性病患者互动中心。充分利用互联网，搭建和利用微信平台等手段，实现医患之间及慢性病患者之间的双向互动。慢性病患者之间的互动可以改善慢性病患者的抑郁、焦虑等情绪；医生和慢性病患者之间的互动可以使得患者除了接受医护人员提供的医疗服务外，患者自身也可以在慢性病预防、治疗及康复的过程中自主地参与和管理自身的疾病。成功的疾病管理需要患者在其中扮演积极的角色来改善疾病治疗与自我管理脱节的现象。在此基础上，通过电话、网络、电子邮件或直接进行随访，宣传健康知识，密切关注慢性病患者的情况，了解患者需求，及时针对个人做出慢性病防治的调整。尤其对于贫困慢性病患者要更加密切关注，了解贫困慢性病患者的困难，以防有慢性病不及时治疗的情况，真正做到精准扶贫。

4 小结

随着经济和社会的不断发展，居民对健康需求的提升和对自身行为与健康关系认识的加深，其对专业的健康管理、慢性病管理相关知识，尤其是个性化指导的需求将会日益增长。加之社会老龄化，尤其农村老龄化问题的不断突出，因病致贫、因病返贫的现象才有发生。在慢性病管理过程中更需要强调全人群参与，强调自我管理，CRM是一种已经趋于成熟的企业管理理论，其与医疗机构等的慢性病管理有相通之处。结合慢性病管理的特征，将CRM的理论与体系加以更改使之适用于慢性病的管理，有利于提高慢性病管理的质量与效率，有效节约卫生资源以及精准地减少贫困患者的医疗费用，更有利于提高管理群体的健康水平。健康扶贫视角下基于CRM的慢性病管理体系的研究对我国慢性病管理及制定我国贫困慢性病患者的精准反贫困政策具有重要意义，其在慢性病管理中的具体落实及应用效果的评价有待进一步探讨。

作者贡献：汤少梁进行研究设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责、进行质量控制与审校；沈旖旎进行研究实施、评估、资料收集。

本文无利益冲突。

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