综合性三级甲等医院全科医学科在双向转诊中的作用研究

王荣英，张金佳，赵稳稳，张敏，王雅依，孙彦杰，贺振银

2015年国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），提出建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。双向转诊制度的顺利推行，有助于实现医疗资源的合理利用，能够有效缓解居民“看病难、看病贵”问题［1-2］。近年来国家多次出台相关政策，鼓励综合性医院设置全科医学科，特别是全科医师规范化培训基地的综合性医院要求必须设置独立的全科医学科。全科医学科不仅承担了全科医生培养和全科师资建设的责任，而且可以弥补综合性医院过度专科化带来的弊端。同时，全科医学科通过与专科和基层医疗单位密切联系，有助于实现分级诊疗和双向转诊；通过引领、辐射、指导基层医疗单位，有利于健全全科医疗服务体系，提高基层的服务能力，达到“强基层”的目标。但目前，我国设置独立全科医学科的综合性医院较少，关于全科医学科在院内外双向转诊中的作用也少有报道［3］。河北医科大学第二医院是首批国家级全科医师规范化培训基地，自2013年建立全科医疗科以来，在分级诊疗和学科建设方面进行了一些有益的探索。本研究分析了2014—2016年河北医科大学第二医院全科医疗科门诊和病房收治患者的来源和去向，旨在探讨综合性三级甲等医院全科医学科在双向转诊中的作用，以明确在综合性三级甲等医院设置全科医学科的必要性。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究数据来源于河北医科大学第二医院信息中心的电子病历系统，共纳入2014—2016年的全科医疗科门诊患者病历70 168份、病房住院患者病历6 385份。本研究经河北医科大学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法 通过查阅电子病历，收集门诊患者的性别、年龄及去向，收集住院患者的性别、年龄、来源及去向。本文统计的门诊患者的去向包括全科病房、专科门诊、专科病房；住院患者的来源包括全科门诊、专科、基层医疗单位（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、县级医院），去向包括专科病房、基层医疗单位。在进行基层医疗单位与三级甲等医院全科医学科的双向转诊时，应明确双向转诊的指征，由患者自愿选择分级诊治，明确双方责任和资源共享原则，并签订双向转诊协议书［3］。上转患者的指征包括：（1）急性病或慢性病急性发作者，经基层医疗单位治疗认为无效者；（2）危重症超出基层医疗单位处置能力者；（3）疑难症于基层医疗单位就诊认为诊治困难者；（4）诊断明确，基层医疗单位因技术、设备条件限制不能处置者。下转患者的指征包括：（1）急性期治疗后病情稳定，需继续康复治疗者；（2）诊断明确，需长期治疗的慢性病患者；（3）恶性肿瘤及其他慢性病晚期患者，治疗无效或临终关怀者；（4）明确诊断后患者因经济、家庭、个人特殊情况，不能继续在三级医院进一步治疗者。

1.3 统计学方法 采用Excel 2010建立数据库，进行数据平行双录入及核查；采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x ±s）表示，计数资料以相对数表示，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，多组间两两比较调整检验水准为0.017。

2 结果

2.1 患者基本情况 2014—2016年共有门诊患者70 168人次，其中2014年12 871人次、2015年25 714人次、2016年31 583人次，男34 135人次（48.65%）、女36 033人次（51.35%）；年龄为1～10岁842人次（1.20%）、11～20岁877人次（1.25%）、21～30岁4 910人次（7.00%）、31～40岁6 599人次（9.40%）、41～50岁9 125人次（13.00%）、51～60岁14 103人次（20.10%）、61～70岁16 138人次（23.00%）、71～80岁11 780人次（16.79%）、81～99岁5 794人次（8.26%），平均年龄为（42.3±22.5）岁。

共收治住院患者6 385人次，其中2014年1 858人次、2015年2 189人次、2016年2 338人次，男2 993人 次（46.88%）、 女3 392人 次（53.12%）； 年 龄为6～10岁10人次（0.16%）、11～20岁289人次（4.53%）、21～30岁545人次（8.54%）、31～40岁630人次（9.87%）、41～50岁1 150人次（18.01%）、51～60岁1 712人次（26.81%）、61～70岁1 341人次（21.00%）、71～80岁580人次（9.08%）、81～93岁128人次（2.00%），平均年龄为（48.5±18.2）岁。

2.2 门诊患者的去向 2014—2016年门诊患者转入全科病房、专科门诊、专科病房的比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，2016年门诊患者转入全科病房的比例低于2014、2015年，转入专科门诊、专科病房的比例高于2014、2015年，差异有统计学意义（P＜0.017，见表1）。

2.3 住院患者的来源与去向 （1）2014—2016年住院患者由基层医疗单位转入、由专科转入的比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，2016年住院患者由基层医疗单位转入、由专科转入的比例高于2014、2015年，差异有统计学意义（P＜0.017）。（2）2014—2016年住院患者转入专科病房、下转至基层医疗单位的比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，2016年住院患者转入专科病房、下转至基层医疗单位的比例高于2014、2015年，差异有统计学意义（P＜0.017，见表2）。

3 讨论

3.1 在综合性三级甲等医院成立全科医学科具有必要性 本研究回顾性分析了本院全科医疗科成立后连续3年的门诊和病房住院患者的病历信息，发现患者的男女比例相当、涵盖了各年龄段、向专科转诊的比例较低，表明大部分患者的健康问题可以在全科医学科得到解决。既往研究结果显示，综合性三级甲等医院全科医学科的就诊疾病谱是未分化疾病、各系统常见病、多发病、慢性病及多系统疾病［4-6］，与社区卫生服务中心全科医生向社区居民提供的基本医疗服务内容相似［6］。随着人类社会的发展，临床医学高度专业化带来的局限性逐步显现，社会开始逐渐寻求新的医学服务模式——从人体有机的整体中满足综合诊疗的需求。因此,全科医学作为医学模式转变和医学科学发展的必然产物应运而生。综合医院成立全科医学科是必要的：一方面，其缓解了医院的接诊压力，特别是对于未分化疾病和多系统疾病患者，可以有效简化其就诊程序，减少医疗费用；另一方面，全科医学科可以承担全科住院医师规范化培训、社区医生永久性继续教育及全科师资培训等工作［7-8］，这有利于提高基层服务能力，推动分级诊疗发展。

表1 2014—2016年全科医学科门诊患者的去向比较〔人次（%）〕Table 1 Destination of outpatients receiving primary care in The Second Hospital of Hebei Medical University from 2014 to 2016

表2 2014—2016年全科医学科病房住院患者的来源和去向比较〔人次（%）〕Table 2 Source and destination of inpatients receiving primary care in The Second Hospital of Hebei Medical University from 2014 to 2016

3.2 在综合性三级甲等医院中全科医学科是专科的“前锋”和“后卫” 本研究结果显示，2016年全科医学科门诊患者转入专科门诊、转入专科病房的比例高于2014、2015年，而转入全科病房的比例低于2014、2015年，且2016年51.03%的全科医学科住院患者由专科转入。表明综合性三级甲等医院中全科医学科与专科双向转诊频繁，形成了良好的互动模式。全科医学科住院患者的入院诊断疾病中，未分化疾病占大部分［5］，该类患者需要医生具备全面的业务知识，具备整体观、综合观的临床思维，才能降低漏诊或误诊风险，而这也正是全科医生的优势。其次，如皮肤科首诊的皮疹合并感染/脏器损伤患者、外科首诊的无手术机会的肿瘤患者、术前合并感染或其他疾病患者、床位紧张专业的患者，这些患者在专科处理起来存在难度，专科医生会选择将其直接收入全科医学科病房，经全科医生诊治、情况稳定后再转入专科进一步治疗，这样可以缩短患者的住院时间，且有利于减少术后并发症的发生［9］。另外，外科术后出现感染或其他并发症、ICU转出生命体征相对平稳患者等，均需要转入全科医学科继续治疗，即使是由专科转入基层医疗单位的慢性病康复期患者，全科医学科也负责指导基层医疗单位的医生继续对患者进行跟踪治疗。在综合性三级甲等医院，随着全科医学科科室建设的不断完善，全科医生在临床上以专科为基础、以疾病为切入点、以临床技能为重点，综合预防、保健、康复、心理知识为一体的能力不断提高，专科医生会将更多的涉及多系统疾病、疑难症、围术期患者转给全科医生，而全科医生也会将需要专科处理的患者转给专科医生。全科医学科作为专科的“前锋”和“后卫”，与专科紧密联系、职责清晰、通力合作，双向转诊频繁，充分发挥了各专业的优势，不仅实现了院内分级诊疗，也有效节约了医疗资源，提高了医疗服务有效性、安全性，给患者带来了便利，也提高了患者的满意度［10］。

3.3 全科医学科是基层医疗卫生机构与医院专科间的“纽带”和“桥梁” 2014—2016年由基层医疗单位转入全科医学科病房的患者比例高于2014、2015年，由全科医学科病房下转至基层医疗单位的患者比例高于2014、2015年。多数患者经全科病房诊治后可好转或治愈出院，部分患者明确诊断后或因疾病演变需转入专科进一步治疗，部分患者进入稳定期后可转回基层医疗单位接受康复治疗。表明上下联动、双向转诊的良性互动模式已经初步形成，全科医学科成为了基层医疗单位和医院专科之间连接的“纽带”和“桥梁”。目前，随着我国医疗体制改革的深化，综合性三级甲等医院的学科分类越来越精细，甚至建立了很多亚专科，专科医生的研究方向、特长不尽相同，使得一些学科间相互不了解，上转患者常未能转诊至相应的专科或需要再次院内转诊［11-13］。综合性三级甲等医院全科医学科联合各专科通过对基层医疗单位全科医生继续教育，加强了与基层医疗单位之间的紧密联系［7］，基层医疗单位首先将患者转诊至全科医学科，经全科医生评估后需专科处理的直接与院内相关专家联系，组织会诊或转诊至相应专科，在兼顾患者病情的同时简化了就诊流程［14］。针对目前的患者双向转诊“下转难”问题［15-17］，全科医学科与基层医疗单位可以通过医教研多方面的密切联系，培养医生主动、积极下转患者的意识，从而改善“下转难”问题［18］。综合性三级甲等医院设置全科医学科，搭建基层医疗单位与各临床专科之间的“桥梁”，有利于规范双向转诊的评估标准及路径，促进合理利用医疗资源，减少医疗成本和花费，节约就诊时间，从而建立起以全科医学科为基础的规范、畅通、无缝隙的双向转诊模式［3，19-21］。

综上所述，综合性三级甲等医院全科医学科与院内各专科和基层医疗单位联系密切，在双向转诊中的作用逐渐突显。设置全科医学科有利于实现患者在不同等级医院及三级医院内部的就诊流向合理化，有利于对有限医疗资源的合理利用，从而最大限度地满足人民群众日益增长的健康需求［22-23］。在综合性三级甲等医院设置全科医学科具有一定必要性，是开展分级诊疗，实现上下联动、双向转诊的“桥梁”和“纽带”。

作者贡献：王荣英进行资料收集整理，撰写论文、成文并对文章负责；张金佳、赵稳稳、张敏、王雅依、孙彦杰、贺振银进行资料收集；贺振银进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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