体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏治疗对危重患者的影响

周伯颐，楼 松，龙 村，于 坤，吉冰洋，刘晋萍，黑飞龙

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作为一种有效的心肺支持手段，可使患者心肺得到充分休息，功能恢复，或者为器官移植赢得时间，目前已成为心脏外科危重症的重要治疗手段［1］。 主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）通过提高主动脉根部舒张压增加冠脉血供，同时降低收缩压减轻左室后负荷，减少心肌氧耗，为心功能恢复提供帮助［2］。ECMO期间产生的平流灌注使主动脉根部压力减低，冠脉血供减少；同时平流灌注也不符合生理，不利于组织微循环。而IABP虽然可以增加冠脉血供却不能代替心肺做功。理论上来说ECMO与IABP联合应用恰好可以达到优点互补。本研究回顾分析阜外医院5年内成人ECMO患者，评估ECMO联合IABP治疗是否较单纯ECMO治疗改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料 自2010年1月至2014年12月共5年期间67例接受ECMO治疗的成人患者。根据患者是否同时接受IABP治疗分为单纯ECMO组和ECMO+IABP组。其中单纯接受ECMO治疗的患者 42 人，平均年龄（45.69±16.96）岁；接受ECMO+IABP治疗的患者25人，平均年龄（51.44±10.67）岁。

本研究属于观察性研究，不改变现有诊疗方法，所分析的资料不涉及任何患者隐私，因此不需要取得患者的知情同意。

1.2 ECMO系统 67名患者均为VA（动脉静脉）ECMO，其中59人经股动脉、股静脉建立 ECMO，8人（单纯ECMO组6人，ECMO+IABP组2人）经右心房、股动脉建立ECMO。ECMO设备：均使用离心泵血液驱动，膜式氧合器串联于系统中，流量探头、氧饱和度及红细胞比容探头（Bio-Probe Flow Transducer Medtronics，Minneapolis， MN）和静脉负压监测接头。膜肺包括美敦力（Medtronic Minimax Plus Oxygenator，Medtronic Inc， Minneapolis， USA） 及优斯特拉（Jostra Quadrox，Maquet cardiopulmonary AG，Germany）膜肺。全套ECMO系统，包括插管、循环管道、膜肺及离心泵头均为肝素涂抹（Carmeda BioActive Surface， Carmeda， Upplands Vasby， Sweden）。

1.3 IABP系统 所有接受IABP治疗的患者均经股动脉穿刺，放置 7.5 F，40 ml球囊 Percor STAT-DL导管（Datascope Corp.Fairfield，NJ，USA） 连接至Datascope泵，球囊放置于距左锁骨下动脉以远1～2 cm处。IABP使用心电触发或压力触发。

1.4 统计处理 所有数据采用SPSS 20.0进行统计学分析。采用PP图进行正态性检验。符合正态分布的计量资料以均值±标准差（±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数（25%～75%）百分位表示。两组间计量资料的比较采用t检验。计数资料以频数表示，比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

单纯接受ECMO治疗的患者42人，接受ECMO+IABP治疗的患者25人。患者基本情况见表1。所有患者存活39人，死亡28人，ECMO前情况见表2。单纯ECMO组中5人未接受外科手术，3人为2次手术患者，ECMO+IABP组1人未接受外科手术，无二次手术患者。两组患者接受手术情况见表3。

单纯ECMO组与ECMO+IABP组临床转归见表4。两组间不具有统计学差异。

在并发症方面，单纯ECMO组2人发生溶血，ECMO+IABP组7人发生溶血，两组具有统计学差异（4.8%vs 28%，P＝0.011）。 其他并发症如出血、感染、血栓、下肢并发症、DIC等两组均无统计学差异。见表5。

两组在输入红细胞、血浆，血小板等血制品方面均不具有统计学差异。见表6。

表1 患者的一般临床资料

表2 患者ECMO前情况

表3 单纯ECMO组与ECMO+IABP组手术情况

表4 单纯ECMO组与ECMO+IABP组临床转归

表5 单纯ECMO组与ECMO+IABP组并发症（n）

表6 单纯ECMO组与ECMO+IABP组输血制品

3 讨 论

ECMO作为一种对心肺功能有效的支持治疗手段，越来越得到心脏外科的重视。心脏术后难以纠正的低心排、低氧血症、心律失常、心跳骤停、不能脱机等情况下，ECMO支持治疗显得尤为重要［1］。IABP是目前最常用的机械辅助循环装置，在急性左心功能不全的治疗中发挥重要作用［3-4］。对于一部分仅靠IABP支持仍然不能维持满意的血流动力学状况的患者，联合应用ECMO治疗可取得较好的疗效［5-6］ 。

在本研究中ECMO+IABP组患者在ECMO时间、ICU时间、呼吸机时间、死亡率方面与单纯ECMO组无统计学差异，说明IABP联合ECMO治疗并没有改善患者预后，同时也没有增加患者的死亡率。由此笔者认为联合治疗在重症患者中的应用是安全的。对于ECMO+IABP组预后没有优于单纯ECMO组，分析可能与以下原因有关：首先，早期一部分患者在ECMO和IABP联合应用的适应证和时机选择上标准不同。在治疗的选择方面，当心功能衰竭严重到一定程度时，药物治疗效果不满意，此时考虑使用机械辅助循环，而目前对于机械辅助循环的选择还没有统一的标准。一般来说左心功能不全，不能脱离体外循环或者循环不稳定的患者，如果自身心脏有一定功能，应首选IABP辅助，改善冠脉血流和减轻左心室壁张力，单纯IABP效果不佳时则考虑联合ECMO治疗。对于以肺动脉高压，低氧血症为主要症状需要右心系统支持的患者，应首选ECMO治疗，改善患者低氧血症，同时减轻右室负荷。对于心功能严重受损的患者，应先行ECMO辅助，辅助后舒张压仍较低的患者应及时联合IABP，以增加冠脉的灌注，降低左室后负荷，改善血流动力学情况［7-8］。其次，本研究中ECMO+IABP组患者可能由于单纯ECMO治疗或单纯IABP治疗不能满足循环要求才接受联合治疗，这意味着ECMO+IABP组患者在接受机械辅助循环前病情较单纯ECMO组患者病情重预后差。另外在其他相关的临床研究中，ECMO联合IABP治疗的患者院内死亡率一般高达42.3%和56.3%［8-9］，在本研究中 ECMO+IABP 组患者院内死亡率48%，与目前文献报道基本一致。

在临床诊疗过程中，任何机械辅助循环都是双刃剑，在改善循环的同时会有发生并发症的可能。目前文献报道的ECMO联合IABP治疗的主要并发症包括：出血、感染、肾功能衰竭、下肢缺血、卒中［7-9］。本研究中发现ECMO+IABP组主要的并发症包括：出血52%、溶血28%、感染20%、下肢并发症20%。并发症的早期发现、早期处理对于提高患者院内存活率应该具有重要意义。在与单纯ECMO治疗组的比较中，ECMO+IABP组的溶血发生率增高。ECMO技术复杂，支持时间长，因此常会发生各种并发症。溶血本身也是 ECMO常见并发症之一［10］。而IABP常见并发症主要为：下肢缺血、置管困难、误入静脉、球囊破裂、腹膜后血肿、管路漏气、机械故障等。临床鲜有IABP造成溶血的报道。在临床记录溶血发生时，主要参照游离血红蛋白水平，本研究在ECMO+IABP组溶血发生率较单纯ECMO组增高（28%vs 4.8%， P ＝0.011），笔者考虑可能两种机械辅助循环的联合应用会在一定程度上增加血液破坏，但并无明确证据显示破坏程度增加会增加血制品的使用。这也在一定程度上证明两者的联合治疗是安全有效的。

ECMO和IABP均为有创性操作，出血是二者常见的并发症。在笔者的研究中发现，ECMO+IABP组与单纯ECMO组相比出血的发生率增加，但两组间无统计学差异（52%vs 38%，P ＝0.267）。 在使用血制品方面，ECMO+IABP组的红细胞、血浆、血小板使用量也没有明显的增高。由此笔者推断两者联合应用并未增加患者出血的发生率，同时也没有增加血制品的使用。

本研究为回顾性研究且病例数较少本身具有一定的局限性。关于ECMO联合IABP治疗的时机、适应证选择和并发症的预防以及早期处理未来需要更多的前瞻性研究进一步探讨。

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