冠状动脉粥样硬化性心脏病伴轻度左心功能不全患者围术期应用主动脉内球囊反搏早中期结果分析

何潇一，王 嵘，高长青，龚志云，成 楠

缺血性心脏病是导致左心功能不全的首要原因［1-3］，心肌梗死后心肌细胞的丢失或慢性缺血引起的心肌“冬眠”及“顿抑”均可导致左心功能不全。主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pumping，IABP）可以增加冠状动脉供血［4-5］，减少左心室负荷［6］，改善供氧需求的平衡，减少了缺血区的大小和减少心肌细胞死亡。这一作用可以为左心室功能提供短暂的支持，防止因心肌缺血导致的左心功能衰竭，使冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）围术期死亡率降低［7-8］。 许多研究证实［7-10］对于冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease，CAD）伴重度左心功能不全患者［左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜35%或＜30%］行CABG能取得良好效果，2011年美国心脏协会／美国心脏病学会指南根据几项随机对照试验结果推荐重度左主干、LVEF＜30%以及再次外科血运重建手术等高危患者提前应用IABP可降低手术死亡率（Ⅱa）［11-12］。虽然重度左心功能不全围术期应用IABP已经成为共识，但却忽略了LVEF小于正常但却没有达到＜35%的患者群体，这类患者在临床上比例大，由于其心功能低于正常，其手术死亡率也高于心功能正常患者［13-14］，对于这类患者围术期是否应该应用IABP，尚没有统一的建议，这导致许多中心的医生对于这类患者只能凭经验进行相关处置。本研究对 CAD伴轻度（LVEF＝36%～50%）左心功能不全患者行CABG围术期应用IABP的近中期结果进行分析，为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 患者和分组 收集1995年5月至2014年7月在解放军总医院心血管外科单一术者行CABG的患者，入组患者均经冠状动脉造影明确诊断为CAD，术前LVEF均在35%～50%。按围术期是否应用IABP分为IABP组和非IABP组。全部患者运用EuroSCORE（欧洲心脏手术风险评估系统）小组提供的网络计算工具（http：／／www.euroscore.org／calc.html）计算EuroSCOREⅡ预测死亡率。术后患者通过电话、信件及门诊或住院复查实现随访，随访患者需行胸片、心电图、超声心动图、CT血管造影等检查。

1.2 IABP应用指征及停机指征

1.2.1 术前应用 三支血管病变，满足以下两项者：术前LVEF≤50%；左主干狭窄＞90%；三支主要冠状动脉狭窄＞95%（前降支、右冠状动脉、回旋支）；静脉应用硝酸甘油不能终止的心绞痛发作；近期心肌梗死（＜7天）或心梗后导致的机械并发症；经皮冠状动脉介入术治疗失败；心源性休克；频发室性心律失常。

1.2.2 术中及术后应用 满足下列任意一项者：体外循环手术术中停机失败1次以上；大剂量血管活性药应用，包括多巴胺用量＞10 μg／（kg·min）；同时用两种血管活性药的情况下血压进行性下降；术后顽固性低心排出量综合征，心脏指数＜2.0 L／（m2·min），平均动脉压＜50 mm Hg，左房压＞20 mm Hg，中心静脉压＞15 mm Hg；术后急性心肌梗死；恶性室性心律失常；尿量＜0.5 ml／（kg·h）；乳酸持续上升，动脉血气氧饱和度持续下降。

1.3 统计分析 使用SPSS 22.0软件进行分析。使用率、百分比描述一般资料，计量资料使用±标准差（±s）或四分位间距表示；计数资料选择频数、百分比表示；两组计量资料采用t检验，分类资料采用卡方检验；将在院死亡的潜在危险因素纳入logistics回归模型进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 共有480例患者纳入研究，IABP组44例，非IABP组436例，IABP应用率为9.167%。两组在吸烟、近期心梗、肺动脉压＞30 mm Hg、术前LVEF、心功能分级Ⅲ／Ⅳ级（NYHA classⅢ／Ⅳ）、术前危急状态、非择期手术、体外循环手术、EuroSCOREⅡ预测死亡率等方面存在统计学差异。见表1。

2.2 术后结果 IABP组在术后气管插管时间和术后ICU天数均高于非IABP组患者（P＜0.001）。两组术后LVEF无统计学差异（P＝0.540）。5例患者在院死亡，IABP组1例，非IABP组4例。两组患者在院死亡率没有显著性差异（P＝0.383）。见表2。

对在院死亡的潜在危险因素进行logistic回归分析，得出IABP植入、近期心肌梗死、ICU天数、术前危急状态、术后室颤是在院死亡的独立危险因素，围术期IABP植入是降低在院死亡的保护因素。见表3。

表1 两组基线资料

表2 两组术后结果

表3 两组院内死亡主要影响因素的logistic回归分析

2.3 随访结果 平均随访时间为（49.014 ±23.141）个月，最长者为88.77个月，随访成功率95.33%，458例患者进行生存分析，随访患者死亡7例，均为非IABP组患者见表4。两组患者生存率无统计学差异（P＝0.8938），见图 1；随着时间推移，IABP 组MACCEs发生率逐渐高于非IABP组（P＜0.0001），见图2。

表4 两组患者随访情况比较（±s）

表4 两组患者随访情况比较（±s）

项目 IABP（n＝40）非IABP（n＝418） P 值存活0.8938 1 年随访（%） 100 99.77±0.23 3 年随访（%） 96.43±3.51 98.90±0.56 5 年随访（%） 96.43±3.51 96.99±1.10 7 年随访（%） 96.43±3.51 94.42±1.83免于 MACCEs ＜0.001 1 年随访（%） 97.73±2.25 100 3 年随访（%） 86.45±5.71 98.52±0.66 5 年随访（%） 78.09±7.65 95.62±1.34 7 年随访（%） 66.81±9.90 93.98±1.76

图1 两组患者生存率Kaplan-Meier曲线

图2 两组患者MACCEs免除率Kaplan-Meier曲线

3 讨 论

本研究中的主要发现有：①IABP组EuroSCOREⅡ预测死亡率高于非IABP组，提示IABP组术前有更严重的疾病状态，但术后两组在院死亡率无统计学差异，提示围术期应用IABP能降低在院死亡率；②IABP组在院死亡率均低于EuroSCOREⅡ预测死亡率，同时实际死亡率也远低于同类研究报道［15-16］。IABP组实际死亡率较预测死亡率下降了60.01%。提示IABP能降低在院死亡率且本中心对CAD合并心功能不全患者行CABG救治效果好，死亡率低，手术指征及相关经验值得推荐；③对在院死亡的主要影响因素做logistic回归分析，调整混杂因素影响后得出近期心肌梗死，术前危急状态，术后室性心律失常，围术期应用IABP是死亡的独立危险因素，其中围术期应用IABP是保护性因素，可降低在院死亡率。④两组中期生存率无统计学差异，但随着时间推移，IABP组MACCEs发生率逐渐高于非IABP组。

许多研究证明，对包括重度心功能不全患者在内的高危患者围术期应用IABP能取得良好的术后结果［8-9，11-12］，但一直对心功能低于正常范围，却对未严重到LVEF≤35%的患者人群没有作出明确应用指导，这类人群主要指LVEF在36%～50%范围内的轻度左心功能不全患者，这类患者在临床中所占比例大，但对于这类患者围术期应用IABP不同医生的处理均不相同。本中心在应用IABP时主张积极应用，主要体现在对于三支病变患者术前LVEF只要低于50%，达到上述指征的另外一项即应用。由于本中心将多数中心应用IABP的参考范围由LVEF＜35%调整到了＜50%，也因此获得了更多LVEF在36%～50%区间范围内的应用IABP的患者。本研究发现对术后应用的患者，除了血流动力学不稳定，考虑到患者术前心功能较差，对于术后循环差，尿量少，血气指标不满意的患者给予积极预防性植入，应用结果是满意的。

本研究中IABP组EuroSCOREⅡ预测死亡率高，LVEF低，术前状态更危重，但术后死亡率与非IABP组无统计学差异，且术后死亡率与EuroSCOREⅡ预测死亡率相比下降了60.01%，低于同类研究报道［15-17］，都提示了应用IABP能够降低在院死亡率。logistic回归分析得出IABP应用是院内死亡的保护性因素，说明积极应用可降低在院死亡率，并且提示本中心手术及围术期治疗策略值得借鉴。笔者建议对于LVEF减低的患者进行积极手术治疗，以心绞痛为主要表现者在急性心肌缺血发作时应尽早使用IABP缓解心肌缺血并实施手术，避免导致严重且不可逆的心肌损害。以心力衰竭为主要表现但血流动力学稳定者，心肌在术中经历缺血再灌注打击，术后早期心功能有可能进一步恶化导致血流动力学不稳定，因此积极使用IABP辅助循环、减轻心脏负荷及对血管活性药物的依赖至关重要。对于该类患者，充分的IABP及呼吸机辅助可有效降低心肺功能负担，利用漂浮导管及无创心排血量监测等手段全面掌握患者血流动力学状态，动态床旁超声检查了解心脏功能恢复情况，合理使用血管活性药物及抗心律失常药物维持血流动力学稳定，均是治疗低心排出量综合征及恶性心律失常等严重心源性并发症的有效措施。

虽然本中心IABP的应用范围较其他中心扩大，但并没有增加IABP在院并发症的发生率，44例应用IABP患者均未出现相关并发症，并发症发生率低于 Lorusso同类研究的2.5%［18］和 Benchmark 注册研究显示的6.5%［19-20］。与本中心医师熟练掌握IABP相关应用技术和指征相关。术前应用者因发生急性进展性心梗或是在行冠脉介入检查或治疗过程中出现药物不能控制的心绞痛。术中应用的患者多因术前心功能差，转机时间长，心功能需要大剂量正性肌力药物维持，术前即计划在停体外循环时即应用IABP支持帮助撤离体外循环。术后应用者多为低心排出量和CABG的围术期心梗。本中心对IABP相关操作有严格的质量控制，比如严格无菌操作，预防感染，充分固定管路，患者体位相对固定，半卧位时不超过45°。严密观察植入IABP肢体动脉的搏动、皮肤温度、颜色及腿围大小，并与对侧进行比较，定期检查患者有无出血倾向，如穿刺部位出血及血肿、皮下瘀斑、口鼻出血及生命体征不稳、血红蛋白持续下降、需要输血的大出血等，根据情况调整抗凝药物剂量。这些都可能在减少IABP相关并发症方面起了重要作用。

对两组患者进行随访，失访率为4.67%，出院后死亡患者7例，均为非IABP组患者。两组患者1年、3年、5年、7年生存率无统计学差异，随访结果满意，生存率高于其他研究报道［13，21-22］，提示 IABP 应用对中期生存情况没有影响。随着时间推移，IABP组MACCEs发生率逐渐高于非IABP组，这可能是由于IABP组术前具有更为危重的疾病状态所致。

本研究属于单中心回顾性研究，存在其固有的选择偏倚等非随机对照试验的缺陷。研究终点事件死亡病例相对较少，对logistics回归分析、Kaplan-Meier生存分析产生影响。今后将在研究中不断扩大样本量。

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