PDCA循环P步骤在艾滋病抗病毒治疗管理中的应用

劳云飞，董兴齐，李惠琴，李田舒，楼金成，陈庆玲，李 侠，段祝聪，曹东冬，李品银，周曾全，5

(1.云南省艾滋病关爱中心，云南 昆明 650301；2.德宏州卫计委，云南 芒市 678400；3.德宏州第一人民医院，云南 芒市 678400；4.瑞丽市民族医院，云南 瑞丽 678600)5.云南蓝天艾滋防治中心，云南 昆明 650301)

PDCA循环工作法由美国统计学家威廉·爱德华兹·戴明(William Edwards Deming)推出，又称为戴明循环(简称戴明环)，是全面质量管理所遵循的科学程序。PDCA是“计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Act)”四个环节所对应的英文单词的首字母[1，2]。在质量管理中，PDCA循环得到广泛应用，并取得很好的效果，这种方法就是按照“计划、实施、检查、处理”四个阶段的顺序从事管理工作，并且循环不断进行的一种科学管理方法[1，2，7]。实践证明，此方法除了应用于企业经营管理过程之外，还对提高医疗服务质量有着特殊意义[3，4，7]。

云南省从2004年年末开始全面启动艾滋病抗病毒治疗[5]，治疗覆盖面和治疗效果有了持续上升[6]。随着治疗工作的不断深入和发展，抗病毒治疗的临床管理需要规范化和系统化的质量控制模式，从把较少的年度指标作为评价依据扩展到过程管理、细节管理和流程管理。云南省从2014年开始探索细化全省的艾滋病抗病毒治疗质量控制工作，现将抗病毒治疗管理采用PDCA循环的P步骤进行介绍，为提高服务质量和治疗效果提供参考。

1 P(计划)步骤解读

P(计划)步骤就是分析现状、找出问题、指导实施计划的过程，利用数据资料说明现状和问题。逐个分析影响质量的各种原因，确定主要原因。针对主要原因研究和制订措施，提出改进计划，如图1所示。

图1 艾滋病抗病毒治疗质量控制工作PDCA循环图

2 分析现状和问题的几种方式

2.1 个案追踪法

在现场调查过程中，评价者选择一名抗病毒治疗失败的患者进行访谈；再基于此患者情况，对提供服务的医务人员进行访谈，同时查阅相关病历等资料。按照医疗机构提供抗病毒治疗服务的路径进行追踪、分析和评价。可以从HIV阳性筛查告知的内容、门诊治疗方案、治疗前后咨询、随访管理等进行访谈和病历查阅；也可以根据需要，从中间某个部分开始追踪，见图2。

以抗病毒治疗失败的患者的随访情况为例进行个案追踪，了解该患者在门诊接受治疗的程序和步骤，所获得的宣教、依从性评估和检测、监督等，患者出现了异常情况的处理(包括其他部门)，见图3。

图2 个案追踪评价路径

图3 就抗病毒治疗病人随访进行个案追踪的内容

2.2 系统追踪法

系统追踪法指组织相关人员对抗病毒治疗、护理、关怀和患者管理的质量进行讨论，包括整个医疗机构的管理、抗病毒治疗诊疗流程、数据分析和利用、以往质量改进采取的跟进行动和处理效果，按门诊管理、患者管理、治疗处置、信息管理和人员能力5个领域收集信息和评价，找到最可能影响抗病毒治疗工作，需改进的问题即聚焦领域，见图4。

2.3 梳理出可供筛选的聚焦区域

通过个案追踪和系统追踪，分析和评价对艾滋病抗病毒治疗质量控制有较大影响、有共性和代表性的问题进入聚焦区域，共有18个聚焦区域：ART病人CD4检测、病毒载量(VL)检测、当年检测VL病人中病毒抑制(即低于检测下限)、CD4<200的病人当年服用复方新诺明情况、ART病人中合并结核感染的双感患者结核治疗、ART患者治疗依从性/脱失、ART患者的死亡、抗病毒药物耐药、药物急性和慢性毒副反应的检测和处理、抗病毒药物的合理应用、艾滋病合并乙肝或丙肝、ART中吸毒人员的治疗情况、医院内部科室之间的相互支持和配合、多部门(防艾办、医院、CDC、妇幼)相互支持和配合、ART信息的管理和利用、ART队伍、存活感染者和病人正在ART的比例。

2.4 应用决策矩阵确定优先聚焦领域

设定基线标准，通过打分、展示最终确定评分标准，通过评分确定质量改进的聚焦领域，在定义的时间内(如12个月)对选择优先聚焦领域进行质量改进工作[8]。

图4 抗病毒治疗质量管理系统追踪法的内容和步骤

在“优先聚焦领域”，抗病毒治疗团队成员集思广益，根据系统追踪和个案追踪法得出的结论讨论列出当前抗病毒治疗工作的优先聚焦领域。从“重要性”、“可操控性”、“改进成功可能性”、“产生的影响”等按1～5分(5分最高)，也可以添加其他的评分标准如“成本”等进行打分。选择总分最高的领域或几个领域作为今后在限定的时间内需要做的质量改进工作。

3 范例P(计划)步骤

通过决策矩阵，进行优先聚焦，筛选出“患者依从性低”为优先聚焦领域。以“患者依从性低”为主题。依照PDCA循环提高患者依从性，先开展P(计划)的步骤。

3.1 分析现状，找出问题

累计接受抗病毒治疗300名患者，其中累计脱失45名(15%)，近几年，年脱失率在4%左右，部分患者是反复重新治疗又终止治疗。

3.2 回顾性调查

科主任、医生、护士、同伴志愿者参与调查和共同讨论，从社会环境、药物影响、患者自身、医务人员和管理五个方面进行了现状分析，逐个梳理各种影响患者依从性差的因素，见图5。

图5 抗病毒治疗患者依从性差的鱼骨图分析

3.3 明确主要影响因素

在鱼骨图列出的原因中，大家采用决策矩阵通过讨论和评分，依据与医院和医务人员有关、在自身范畴内能解决和改善、最需要优先解决原则，明确了三个最主要的因素。

3.3.1 患者缺乏治疗意愿

卫生行政主管领导、医院和疾病预防控制中心医务人员对患者治疗意愿的重要性认识不足，为了完成治疗任务数，未对患者进行充分的咨询和教育就匆忙给患者开启抗病毒治疗。病人未能清楚知道一些要点，包括目前治疗的效果普遍较好，按时按量服药可以重新获得健康开启正常的生活和工作，尽早在免疫功能下降前开始服药可以防止其他疾病的发生，治疗期间的减免政策。

3.3.2 医务人员进行依从性教育不够

包括对依从性教育的重要性认识不足，自身知识储备不够，没有规范的依从性教育的清单，缺乏与病人交流和咨询的技巧，或者是接诊病人量大而一对一交流时间少。

3.3.3 药物副反应的影响

病人未被提前告知发生不舒服要及时联系医生就诊，医生由于能力等方面未及时处理毒副反应，病人不知某些药物毒副反应是在可控范围而自行停药。

3.4 针对主要原因，制定措施计划

3.4.1 质量改进达到的目标

提高所有治疗患者的依从性，把年脱失率降至3%以下。

3.4.2 人员分工和职责

①质量改进负责人为科室主任，负责定期监督和指导质量改进工作的实施，每2个月查看工作进展和相关指标，包括新入组人数、脱失人数、队列保持率和治疗比例。②质量改进工作人员分工。负责治疗护士：将脱失的患者信息进行梳理，通过当地疾病预防控制中心找到患者，并且动员患者重新接受治疗；对正在接受治疗的患者，重新进行规范的依从性教育；尤其对病毒载量及CD4检测不好的病人进行重点关注。负责治疗医生：对患者发生的药物副反应进行及时的处理；定期查看指标进展情况。同伴教育员：更多参与到对病人的面对面咨询教育中。③外界支持，包括省级和州市级的培训和专家现场指导。

3.4.3 完成期限

一年。

3.4.4 如何完成

一是增强医务人员对患者接受治疗意愿的认识和重视：科室主任组织，就病人接受意愿与治疗的相关性进行讨论、学习相关文献资料，请依从性较好的患者参加，进行现身说法，或者邀请其他治疗工作开展较好的治疗点医生交流经验；反复多次，内部达成一致，抗病毒治疗工作一定要重视患者的治疗意愿。

二是医务人员按照规范治疗的原则做好患者治疗前的准备工作，每次病人就诊随访，均对患者进行治疗意愿的评估，包括询问其对艾滋病治疗的知识、抗病毒治疗的效果、以及如何考虑自己的治疗、目前的问题及想法，依据其答复的问题和态度，给以专门的更正和建议；组织小组活动，以老病人带动新病人的方式，让其更了解治疗的流程。

三是对于“患者做好了治疗前的准备再服药治疗”做法：请县卫计局防艾办定期组织会议，参会人员包括县区级疾病预防控制中心的领导和艾滋科的工作人员，共同讨论目前未入组和失访患者的具体情况，分析其未治疗和停药的原因，阐述临床治疗的必要条件，达成县治疗点、疾控中心和乡镇卫生院多方合作信息分享，促进入组或再次入组所需的协作工作机制和工作内容，多方接受“患者做好了治疗前的准备再服药治疗”是保证治疗持续开展的重要前提，为此，各部门在检测和转诊环节做好咨询工作，提升患者的认识和治疗意愿。

四是医务人员重新学习依从性教育的知识及咨询技巧：通过省艾滋病关爱中心找到近年来的依从性教育的培训课件，科室定期组织学习；利用外部资源，到省、州市级机构进行培训、进修和示范指导。

五是制定不同治疗时期、不同类型患者的依从性教育清单和流程，包括一对一的情况和小组集体教育的情况，可以采用省艾滋病关爱中心制作的清单和流程根据当地情况加以修改。

六是按照清单对患者重新进行规范的依从性教育：参与咨询工作的医生、护士和志愿者均要熟悉依从性教育清单和流程，讲述每个知识点，根据评价病人的知晓情况，进行重点咨询和教育。

七是医生及时处理患者治疗进程中出现的药物毒副反应：充分利用云南省抗病毒治疗数据的信息管理及预警系统[9]，筛选出毒副反应的病例，按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》[10]及时进行处理，有疑问之处，向州市级或省级机构寻求技术支持。

八是志愿者对未按期随访的或者治疗效果不好的患者进行跟进：每周筛选出未如期随访和治疗效果不好的病人名单，志愿者通过打电话与其沟通，了解情况的过程中进行咨询和教育，提醒其依从性的重要性，让其尽快到治疗点进行随访；对于特殊病人，进行家访以及请乡镇卫生院协助。

[1]W·爱德华兹·戴明，汉清，戴久永.戴明论质量管理[M].海口：海南出版社，2003.

[2]威廉·爱德华兹·戴明，乔伊斯·尼尔森·奥尔西尼.裴咏铭译.戴明管理思想精要：质量管理之父的领导力[M].北京：西苑出版社，2014.

[3]BERESKIE T，RODRIGUEZ MJ，SADIQ R.ENVIRON MANAGE.Drinking Water Management and Governance in Canada：An Innovative Plan-Do-Check-Act(PDCA) Framework for a Safe Drinking Water Supply[J].Environ Manage，2017，60(2)：243-262.

[4]Delespaul PA.Routine outcome measurement in the Netherlands-A focus on benchmarking[J].Int Rev Psychiatry，2015，27(4)：320-328.

[5]樊移山，周曾全，王 玉，等.云南省艾滋病抗病毒治疗工作模式现状[J].中国艾滋病性病，2009，15(6)：627-628.

[6]劳云飞，李惠琴，陈庆玲，等.云南省第三轮防治艾滋病人民战争抗病毒治疗工作评估[J].卫生软科学，2017，31(3)：58-60.

[7]王建安.活学活用PDCA：医院持续质量管理70例[M].北京：光明日报出版社，2014.

[8]刘庭芳，刘 勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[9]楼金成，劳云飞，李惠琴，等，基于中国CDC抗病毒治疗数据的信息管理及预警系统的开发和运用[J].卫生软科学，2016，30(8)：56-59.

[10]编写组.国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册[M].北京：人民卫生出版社，2016.