小型民营医疗机构医务人员执业环境调查

陆 方，黄 颖，林振平

(1.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166；2.南京市卫生监督所，江苏 南京 210003)

良好的执业环境对于医务人员提供服务和患者治疗均有积极的影响[1]。近年来，医患关系紧张，恶性伤医事件时有发生，医疗执业环境不容乐观。执业环境的恶化不仅使医务人员身心受到伤害，也给患者带来极大的安全隐患[2]，日益成为社会关注的热点问题。有研究表明医务人员执业环境的健康与否与工作满意度、离职率、患者安全与预后等存在紧密联系[3]。由于对执业环境不满，医务人员正加剧流失[4-6]，这将严重影响我国卫生事业的健康发展。现有研究中对医务人员执业环境的关注不多，且多是对公立医院医生、护士执业环境的探讨[7]，而针对民营医疗机构的医务人员的分析明显不足。本文立足小型民营医疗机构的医务人员，调查了解他们的执业环境现状，分析存在的问题，探讨其影响因素，为改善医务人员执业环境，构建和谐医患关系提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 调查对象及内容

南京市基层民营医疗机构共计504家(包括8个城区和1个县区)，其中，门诊部61家，诊所443家。本研究将南京市民营门诊部和医保定点诊所全部纳入调查范畴内，余下诊所按照随机数字表随机抽取约 1/3。2014-2016年共调查186家基层民营医疗机构的医务人员557人。主要调查医务人员的个人基本信息、患者和社会对医务人员的尊重、医务人员的社会地位、患者的信任程度、患者满意度及对医患关系的评价等。

1.2 分析方法

利用SPSS 21.0软件进行数据处理和分析。应用描述性统计分析医务人员的个人基本情况；应用卡方检验分析和比较不同类型机构医务人员关于患者对其尊重度、信任度、满意度的看法及对医患关系的评价；应用Ordinal回归分析医务人员对医患关系评价的影响因素等。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本研究共调查医务人员557人。其中，男性占41.29%，女性占58.71%；30岁及以下者占28.05%，31～40岁者占20.77%，41～50岁者占12.57%，51～60岁者占14.39%，61岁及以上者占24.2%；未婚者占20.72%，已婚者占76.04%，离婚者占2.52%，丧偶者占0.72%；初中及以下者占3.78%，高中、中专或中技者占19.10%，大专者占49.73%，本科者占22.52%，硕士及以上者占4.86%；年收入10,000元及以下者占6.92%，10,001～20,000元者占10.47%，20,001～30,000元者占33.00%，30,001～40,000元者占24.31%，40,001～50,000元者占13.04%，50,001～100,000元者占9.49%，100,001及以上者占2.77%。

调查对象中，按工作机构类型分，综合门诊部工作者占10.41%，专科门诊部工作者占21.01%，个体诊所工作者占68.58%；按工作年限分，10a及以下者占38.03%，11～20a者占15.72%，21～30a者占13.35%，31～40a者占17.37%，41a及以上者占15.54%；按从事专业分，临床治疗专业者占56.52%，护理专业者占28.44%，检验专业者占1.81%，药剂专业者占3.08%，其他专业者占10.14%；按职称分，无职称者占11.35%，士级职称者占19.28%，师(初)级职称者占30.09%，中级职称者占29.73%，副高职称者占7.39%，正高职称者占2.16%；按执业资格分，无执业资格者占8.29%，执业医师占43.96%，执业助理医师占4.86%，中医执业医师占8.83%，中医执业助理医师占1.08%，注册护士占27.39%，其他执业资格者占5.59%；每周工作时间32h及以下者占14.85%，33～40h者占29.31%，41h及以上者占55.84%。

2.2 患者对医务人员的尊重度评价

调查显示，在患者对其尊重程度上，被调查医务人员中选择“比较尊重”和“非常尊重”的比例为78.25%，说明大部分医务人员认为受到患者尊重。不同机构类型的医务人员对受到患者尊重的看法上差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 被调查医务人员受到患者的尊重程度 n(%)

2.3 社会对医务人员职业的尊重

在社会对医务人员职业的尊重上，被调查医务人员中选择“比较尊重”和“非常尊重”的比例为43.12%，说明医务人员认为社会对其职业尊重的比例不高。不同机构类型的医务人员在社会对其职业尊重的感受上差异有统计学意义(χ2=19.065，P=0.015)。专科门诊部的医务人员选择“比较尊重”和“非常尊重”的总比例明显低于其他两类机构，见表2。

表2 被调查医务人员受到社会的尊重程度 n(%)

2.4 医务人员的社会地位评价

本研究将社会地位分为高、中、低三个水平，其中0～59分为低水平，60～79分为中等水平，80～100分为高水平。针对目前社会地位的评价，38.07%的医务人员认为其社会地位低，40.62%的医务人员认为其社会地位中等，21.31%的医务人员认为其社会地位高。不同机构类型的医务人员对其社会地位的看法上差异无统计学意义(χ2=9.382，P=0.052)，表3。

2.5 患者对医务人员的信任度评价

在患者对其提供服务的信任程度上，被调查医务人员中选择“较高”和“很高”的比例为77.17%，说明大部分医务人员认为患者对其提供服务信任。不同机构类型的医务人员在患者对其信任程度的评价上差异有统计学意义(χ2=20.627，P=0.002)。专科门诊部的医务人员选择“较高”和“很高”的总比例低于其他两类机构，见表4。

表3 被调查医务人员的社会地位 n(%)

表4 被调查医务人员对患者对其信任的评价 n(%)

2.6 患者的满意度评价

在评价患者对其服务的满意度上，被调查医务人员中选择“较满意”和“很满意”的比例为91.99%，说明医务人员普遍认为患者对其服务满意。

不同机构类型的医务人员在患者对其服务满意度的评价上差异有统计学意义(χ2=17.984，P=0.021)。综合门诊部的医务人员选择“较满意”和“很满意”的总比例略低于其他两类机构，见表5。

表5 被调查医务人员对患者满意度的评价 n(%)

2.7 医患关系评价及影响因素

2.7.1 医患关系评价

在对当前医患关系的评价上，被调查医务人员中选择“较好”和“很好”的比例为37.93%，选择“一般”的比例为44.10%，选择“较差”和“很差”的比例为17.97%，说明只有三分之一医务人员认为医患关系好。不同机构类型医务人员对目前医患关系的评价差异有统计学意义(χ2=31.338，P=0.000)。专科门诊部的医务人员选择“较好”和“很好”的总比例明显低于其他两类机构。见表6。

表6 被调查医务人员对医患关系的评价 n(%)

2.7.2 医患关系评价的影响因素

分析被调查医务人员对医患关系评价的影响因素，选择被调查者的性别、年龄、婚姻、学历、机构类型、专业、职称、工作年限、执业资格、每周工作时间、年收入、患者对其尊重度、社会对其职业的尊重、社会地位、患者信任度以及患者满意度作为自变量，应用Ordinal回归分析法进行分析，结果显示：年龄、每周工作时间、机构类型、社会对其职业的尊重、社会地位、患者信任度和患者满意度对目前医患关系评价存在显著影响。相比30岁及以下者，30岁以上的各年龄段者，其年龄越大，对医患关系评价越好；相比每周工作32h及以下者，工作41h及以上者对医患关系评价更低；相比综合门诊部的工作者，专科门诊部的工作者认为医患关系更紧张；相比认为目前社会地位低者，认为社会地位高者对医患关系评价更好；相比认为患者对其服务信任度低者，认为患者对其信任度高者认为医患关系更好；相比认为患者对其服务不满意者，认为患者满意度高者对医患关系的评价更积极，见表7。

表7 被调查医务人员对医患关系评价的Ordinal回归分析

3 讨论

3.1 医务人员认为患者对其尊重、信任和满意度较高

调查显示，78.25%的医务人员认为患者对其尊重，高于陶婧婧等2013年对北京市公立医院医务人员的调查数据(40%)[8]，高于张新庆等2008年对全国十个城市大中型民营医院医务人员的调查结果(57.4%)[9]；77.17%的医务人员认为患者对其提供服务信任，高于张新庆等的调查结果(58.1%)；91.99%的医务人员认为患者对其服务满意，说明小型民营医疗机构医务人员认为患者对其尊重、信任和满意度高于公立医院和大中型民营医院。可能与门诊部、诊所等小型民营医疗机构提供服务价廉、便捷，加之医患通过长期接触形成了稳定的良性互动，因此受到患者的信任和欢迎有关。

3.2 医务人员评价社会对其职业的尊重一般，认为其社会地位偏低

在社会对其职业尊重上，43.12%的被调查者认为尊重，51.01%的被调查者认为一般，5.87%的被调查者认为不尊重。在社会地位评价上，被调查者中认为社会地位低者占38.07%，认为社会地位中等者占40.62%，认为社会地位高者仅占21.31%。说明医务人员评价社会对其职业的尊重程度一般，认为其社会地位偏低。国外普遍认为医务工作者经济收入丰厚、社会地位高、受人尊重，而目前国内医务人员面临着巨大的工作负荷、较高的职业风险，但其报酬、社会尊重和认可度不高，付出与回报明显不成比例。造成这种状况的原因是多方面的。由于我国公立医院占主导，国家政策层面对民营医疗机构的束缚较多，民营医疗机构一直处于弱势地位，群众对其技术水平和医疗安全存在疑虑，加之部分民营医疗机构逐利倾向明显，利用虚假广告欺骗患者，某些医生开不合理检查和大处方，诱导需求，导致患者对其难以信任，影响了社会的评价和尊重，这是造成小型民营医疗机构医务人员社会地位下降的主要因素。

3.3 医务人员对医患关系感受较好

在对目前医患关系的感受上，37.93%的被调查者认为医患关系好，44.10%的被调查者认为医患关系一般，17.97%的被调查者认为医患关系紧张。其中3.27%的被调查者认为医患关系很紧张，远低于张新庆等2008年的调查数据(医患关系很紧张的医务人员在民营医院中占23%，在公立医院中占42%，在社区卫生机构中占28%[9])，说明小型民营医疗机构医务人员对医患关系感受好于公立医疗机构和大中型民营医院。由于民营医疗机构把提高医疗服务质量和服务态度作为同公立医院竞争的“法宝”，特别是小型民营医疗机构距离患者居住地近，就医方便，医生和患者在长期的接触中形成了良好的关系。此外不少疑难重症患者到民营医疗机构就诊期望值相对较低，也部分缓和了医患的紧张关系。

3.4 医患关系评价的影响因素较多

调查发现，年龄、每周工作时间、机构类型、社会对其职业的尊重、社会地位、患者信任度和患者满意度对医患关系的评价存在显著性影响。相比每周工作32h及以下者，工作41h及以上者对医患关系评价更低。调查中每周工作41h及以上者占55.84%，表明超过一半的医务人员每周工作时间大于法定劳动时间(40h)。有研究显示，医务人员的工作强度与医疗质量间呈倒 U 型关系，即当工作强度处于一个适度水平时医疗质量最高，超过这一水平，工作强度越大医疗质量越低，呈反比关系[10]。随着工作时间延长，工作压力增大，医疗质量可能越低，发生医疗纠纷的概率也会增加。相比综合门诊部的工作者，专科门诊部的工作者认为医患关系更紧张。在专科门诊就诊患者病症可能较为严重，病情更加复杂，对专科医务人员的技术要求和期望相对较高，一旦服务没有达到预期，容易产生心理落差，造成医疗纠纷和医患矛盾。

4 建议

4.1 扶持民营医疗机构发展，引导其提升社会形象

为了扶持和促进民营医疗机构发展，政府可以延长免税期，适当对小型民营医疗机构减免部分税收；严格监管，规范其医疗行为，规定其利润提取比例；开展考核评定，促进其医疗技术提高；通过政府购买服务方式，引导其提供基本公共卫生服务，提升其社会形象。

4.2 扩大人员招募，激励现有人员提高效率

目前我国医师多点执业政策已放开，未来医疗人力资源流动会不断加快，小型民营医疗机构将有机会招募到更多更好的技术人才，缓解目前医疗人才短缺的困境；小型民营医疗机构在增加人力的同时，还可以通过考核机制激励现有医务人员提高工作效率，降低相对工作时间和劳动强度。

4.3 提供差异化服务，保证医疗服务质量

小型民营医疗机构可以充分利用灵活的管理制度和用人机制，实施差异化策略，通过运用人员、地点、技术等差异化手段，形成和塑造自身的个性化服务，满足患者不同层次的医疗健康需求，在某些医疗细分市场上获得相对竞争优势，打造出小型民营医疗机构的品牌和特色。

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