DRGs在某医院呼吸病种管理中的应用研究

李乐乐

(清华大学公共管理学院，北京 100084)

“十三五”时期，我国医疗卫生体制方面的改革将不断深入。其中，公立医院改革、基本医疗保险支付方式改革等都成为医疗卫生体制改革的关键问题，而疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups，以下简称“DRGs”)在医院管理方面的应用越来越广泛，是推动基本医疗保险支付方式改革和创新公立医院改革、提高公立医院医疗质量与服务效率的重要方法之一。国家卫计委多次发文鼓励有条件的地区和公立医院开展DRGs的研究与应用工作，促进我国的医疗卫生服务体制改革，助力实现健康中国的伟大目标。DRGs在某医院呼吸病种管理中的应用，不仅有利于合理控制过快增长的医疗费用，而且可以给医疗管理者提供动态的参考标杆值，提高呼吸中心的医疗服务质量和医疗服务效率，为我国医疗卫生体制改革提供借鉴。

1 疾病诊断相关分组的简介

20世纪60年代，DRGs诞生于美国。80年代开始应用于美国医疗保险(Medicare)的支付制度改革，后来进入欧洲、澳大利亚及亚洲的部分地区。我国从20世纪80年代开始进行DRGs的研究和应用。随着我国医疗卫生体制改革的推进，一些地区开始将DRGs应用于医疗管理的实际工作中。经过多年的发展和不断完善，DRGs现在在世界范围内被广泛应用，主要应用于医疗保险支付方式、绩效管理及质量管理等。

1.1 DRGs的本质

DRGs关注的基本问题是“如何比较出医疗服务提供者的优劣以便做出合适的选择？”DRGs是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500～600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿[1]。DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRGs编码相对应。实施DRGs有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本、缩短住院天数、减少诱导性医疗费用支付，有利于医疗费用控制。在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点：有效地降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用；为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法[2]。

1.2 DRGs的发展与应用

DRGs最初产生于美国。20世纪70年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。后来，联邦政府卫生财政管理局(HCFA)基于付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。DRGs与单病种付费有着很大的不同，DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理[3]。

DRGs的应用主要包括以下3部分内容：①它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。②DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。③它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。现在DRGs的应用越来越广泛，主要应用于医疗付费方式、医疗质量改进、医院绩效管理等方面，并且在实践中都取得了显著的效果[4]。我国现行的医疗服务价格存在严重的价格扭曲，医务人员技术劳务价值难以在医疗收费中得到体现。如果直接使用住院病例的医疗费用计算DRGs的权重，就不能体现权重差异反映病例服务强度和资源消耗差异[5]。因此，北京市在应用DRGs进行医疗服务绩效和费用支付管理时，将住院费用按照“医疗”、“护理”、“医技”、“药品”和“管理”5类进行了内部的结构调整，限定每类业务在医疗费用中的占比为20%，通过这样的调整将医务人员的劳动价值反映到DRGs的权重上来。

2 我国呼吸病种的发展与管理现状

2.1 我国呼吸性疾病的发展现状

随着我国人口老龄化趋势的加剧以及庞大的吸烟人群和空气污染等，呼吸系统的疾病发病率与日俱增，尤其是以慢性疾病和呼吸重症为主。其中慢性呼吸系统疾病是呼吸道和肺部其它结构的慢性疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、哮喘、呼吸道过敏、职业性肺病和肺动脉高压等。慢性呼吸系统疾病因其高患病率、高致残率、高经济负担，已经成为严重的医疗保健与公共卫生问题。其中慢性阻塞性肺疾病(以下简称“慢阻肺”)的危害尤为严重。慢阻肺是以气流受限不可逆性为重要特征的慢性呼吸道疾病。根据世界卫生组织(WHO)数据，2002年慢阻肺是全球第五位引起死亡的原因，至2030年将成为全球第三位引起死亡的原因[6]。

在我国，慢性呼吸疾病造成的疾病负担远远大于西方发达国家。根据中国卫生统计年鉴报告，以慢阻肺为主要疾病组成的慢性呼吸系统疾病多年来处于我国农村的第一位致死性疾病，城市中居第四位。这主要与我国慢性呼吸系统疾病危险因素的控制不得力，卫生资源的分布不均及防控措施不到位有关。2012年一项大型流行病学调查资料显示，我国40岁以上人群中慢阻肺的患病率达12%。全国总计约有3500万慢阻肺患者，其中致残人数达500～1000万，每年因慢阻肺死亡的人数达100万[7]。随着我国人口老龄化趋势的加剧，以及庞大的吸烟人群和空气污染等，我国慢性呼吸疾病发病率和病死率将逐年上升，防治形势将日趋严峻，因此必须要加强对我国慢性呼吸系统疾病的管理。

2.2 某医院呼吸性疾病管理现状

国家与北京市发文鼓励医院应用DRGs，探索更多科学合理的医疗付费方式、医疗质量评估体系、医院绩效管理体系等管理手段。同时，某医院现在推行的医疗付费方式、医院质量评估方案、医院绩效管理办法都存在一定的问题，例如医疗付费对于城镇职工医保与其他医保结算方式不同、医院绩效考核方式单一、医院质量评估体系不健全等。

呼吸疾病作为某医院的一项优势学科，拥有众多的优势资源和专家团队，整体实力水平位居国内前茅，每年来医院就诊的呼吸疾病病人以慢性呼吸疾病和呼吸重症疾病为主，就诊量也不断增加。2013-2015年，某医院呼吸中心就诊人次由1524人次增至2502人次，同比增长65%。为了响应医院发展的“提质增效”，探索实行DRGs在病种管理上的应用具有重大意义，某医院呼吸中心率先探索DRGs在呼吸病种管理上的应用，探索出一套符合呼吸病种管理的医疗付费方式、医疗质量评估体系与呼吸中心绩效评估体系，对促进呼吸中心医疗质量与绩效的提高具有重要的价值。试点推行后，可在全院科室病种管理上进行推广，为医院制定发展战略提供政策参考。

3 疾病诊断相关分组在呼吸病种管理中的应用

3.1 疾病诊断相关分组

选取某医院呼吸中心2013-2015年呼吸疾病共5649例，按照DRGs的临床过程相近和(或)相似资源消耗相当的病例分类原则进行分组，共分得156个DRGs组。表1为呼吸疾病按照DRGs分组位于前16位(大于1%)疾病的数量一览表。其中，“呼吸系统感染/炎症，不伴合并症与伴随病”组889例，占比15.74%，居首位；“慢性气道阻塞病，不伴合并症与伴随病”组589例，占比10.43%，居第二位；“呼吸系统感染/炎症，伴合并症与伴随病”组480例和“与呼吸系统诊断有关的其他手术，不伴合并症与伴随病”组440例，分别占比8.5%和7.79%，分居第三、四位。由此可见呼吸系统疾病种类多且复杂，符合自然科学与社会发展的规律。

3.2 利用DRGs对呼吸病种数据的分析

选取2013-2015年呼吸中心5649例主要费用数据明细，用Stata 13.0数据处理软件，采用DRGs方法主要对平均费用和平均住院日数据进行分析。其主要指标数据的描述性统计见表2所示。

表1 呼吸疾病按照DRGs分组情况

注：数据来源于某医院病案统计室。

表2 主要指标的描述性统计

注：数据来源于某医院病案统计室。

由表2中数据可以发现，2013-2015年呼吸中心平均总费用由14,104.77元增加到16,518.78元，同比增长17%。根据主要费用指标的描述性统计可以看出总费用的增长主要受药品费用(6,514.77元)、耗材费用(1,800.66元)及抗生素费用(3,103.99元)的影响，这3项费用标准差较大，波动明显。

利用DRGs方法，根据主要费用指标，确立权重，参考死亡风险等级，按照DRGs分组方法进行分组，计算出参考平均费用(16,248.42元)和参考平均住院日(12.84 d)。与某医院全院的平均水平比较，平均费用和平均住院日仍处于较高水平。但是呼吸性疾病有其自身的复杂性和科学性，利用DRGs给予参考平均费用和参考平均住院日，进而给予呼吸中心管理的参考标杆值，对于完善呼吸中心病种管理，加强提高医疗效率和医疗质量，合理配置有限的医疗卫生资源，推动公立医院改革具有重要意义。

根据表3，利用DRGs方法对平均费用进行计算，2013-2015年实际平均费用增长17.0%，而DRGs参考平均费用仅增长5.3%。DRGs参考平均费用为16,248.42元，比实际平均费用增长615.68元，增长3.9%，说明实施DRGs后不仅会对控制医疗费用增长具有显著作用，而且可以进一步提高医疗服务质量和效率，增加患者的满意度。

表3 利用DRGs方法对平均费用的影响

根据表4，利用DRGs方法对平均住院日进行计算，2013-2015年实际平均住院日下降4.3%，而DRGs参考平均住院日为12.84 d，比实际平均住院日多1.99 d，增长15%，说明医院的实际平均住院日低于DRGs参考平均住院日，符合DRGs原则和要求。随着医院就诊人数和呼吸性疾病疑难重症患者的增加，DRGs参考平均住院日给医院管理者确定了一个动态的标杆值，只要平均住院日在(12.84±1.99)d上下波动，就是说明医院呼吸中心能够有效的进行医疗资源配置。但是某医院全院平均住院日为8 d，呼吸中心的平均住院日高于全院平均水平2.85 d，仍需要加强对于医疗资源的优化配置。

表4 利用DRGs方法对平均住院日的影响

4 结论与讨论

实施DRGs后对于某医院呼吸中心的平均费用的控制具有显著效果，医疗费用的增长速度由17.0%下降到5.3%，对于合理控制过快增长的医疗卫生费用具有重要意义。同时对于平均住院日而言，DRGs通过按照临床过程相近和(或)相似资源消耗相当的病例分类原则将呼吸中心病种合理分组，确定出与之适应的参考平均住院日，给予医疗管理者一个合理的动态平衡标杆，对于呼吸中心病种管理的医疗服务效率、医疗服务质量等都具有重要的现实意义。

总之，DRGs的基本功能就是通过“风险调整”划分医疗服务的产品，从而帮助管理者能够在有限的资源条件下对于医疗进行较为全面和超前的管理，对于不同医疗服务提供者的绩效以及医疗资源消耗进行调控。DRGs既可以在医院的费用支付、服务单位绩效评价中进行应用，又可以在预算管理、资源分配、质量管理和绩效管理等政策中进行使用[8]。DRGs是一个重要的医疗管理工具，在中国进行深化医疗卫生体制改革的当下，DRGs在医疗管理的实践中发挥着十分重要的作用。我国公立医院应该在有条件和基础的前提下，加强对DRGs的发展与应用进行合理化的探索，促进我国医疗卫生体制的改革，构建和谐的健康中国。

[1]郭 岩.卫生事业管理(第2版)[M].北京：北京大学医学出版社，2011.

[2]胡 牧.DRGs-PPS——医保支付模式的理想选择[J].中国医疗保险，2008，(2)：13.

[3]邓小虹，张大发，吕飞宇，等.北京DRGs-PPS的组织实施[J].中华医院管理杂志，2011，27(11)：809-812.

[4]简伟研，胡 牧，张修梅.诊断相关组(DRGs)的发展与应用[J].中华医院管理杂志，2011，27(11)：817-820.

[5]胡 牧，卢 铭，杜圣普，等.北京市病例组合定额付费(DRGs-PPS)试点阶段评价[J].中国医疗保险，2014(4)：48-52.

[6]WHO.Global Health Estimates Summary Tables：Deaths by Cause，Age and Sex by Various Regional Grouping[R].Geneva：World Health Organization，2013.

[7]王 辰.呼吸与危重症医学(2014-2015)[M].北京：人民卫生出版社，2015.

[8]王 怡.浅析疾病诊断相关分组在重症医学医疗质量控制中的意义[J].中国医刊，2016，51(7)：5-7.