完壁式乳突切除术联合鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎的疗效分析

王杰 王桑 孙雅静

慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media, CSOM)作为临床常见耳科疾病，不同程度地影响中耳功能，易导致患者听力降低[1]。目前临床公认CSOM治疗首选手术。手术治疗主要分为以清理乳突病灶为目的的乳突根治术和以提高听力为目的的乳突切除术+鼓室成形术。术式种类较多，一般依据患者病情选择合适术式[2]。近年来完壁式乳突切除术(canal wall up type radical mastoidectomy, CWUM)联合鼓室成形术临床应用较多。该术式的优点在于，可在不影响耳部解剖结构基础上完整清除病灶，且能很好维持或改善纯音听力。本研究通过对照研究，分析CWUM合并鼓室成形术对CSOM的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析本科2012年1月～2014年12月收治的CSOM患者130例，术前均经耳镜、颞骨高分辨率CT检查确诊，均为单耳发病。排除鼻窦炎、咽喉炎等相关疾病，排除精神异常、自身免疫性疾病等。按照手术方式不同将患者分为研究组(CWUM+鼓室成形术)和对照组(开放式乳突切除术+鼓室成形术)，各65例。

研究组中男性36例、女性29例；年龄36～67岁，平均(52.03±11.46)岁；病程1.2～12年，平均(4.62±2.43)年；左耳30例、右耳35例。术前气骨导差(air bone gap, ABG)<30 dB 21例，30～60 dB 25例，61～90 dB 19例。伴肉芽或息肉39例，伴胆脂瘤26例。

对照组中男性38例、女性27例；年龄34～68岁，平均(52.34±11.58)岁；病程1.5～13年，平均(5.00±2.16)年；左耳29例、右耳36例。术前ABG<30 dB 20例，30～60 dB 27例，61～90 dB 18例。伴肉芽或息肉41例，伴胆脂瘤24例。2组一般资料差异均无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性。

1.2 听力评估方法 术前纯音听力测试气导、骨导0.5、1、2 kHz 3个频率听阈的平均值。ABG为气导平均听阈与骨导平均听阈的差值。选取骨导2、4 kHz 2个频率的听阈平均值作为高频骨导评价[3-4]。

1.3 手术方法与术式选择 术式选择依赖于病变性质和范围[5]。术前中耳乳突CT显示中耳腔疑有肉芽或息肉，或者疑为胆脂瘤但是病灶局限于上鼓室的病例，在手术时先常规行CWUM+鼓室成形术。完壁式手术能够完全清理病灶的病例，入研究组；肉芽及胆脂瘤无法完全清理，存在术后复发风险的，则在完壁式手术的基础上改为开放式手术，病例入对照组。所有手术由同一位医师完成。2组的术前准备及术后治疗、随访过程均一致。

研究组：采取CWUM+鼓室成形术治疗。患者全身麻醉，患耳向上，沿耳后沟后方0.5 cm做弧形切口，分离暴露乳突外侧壁，取颞肌筋膜，备用；剥离外耳道后壁皮瓣，切开外耳道皮瓣，暴露外耳道及鼓膜；筛区入路方式，将鼓窦、乳突开放且轮廓化乳突，磨薄外耳道后壁；经由鼓窦向前开放上鼓室，清理上鼓室病灶。开放面神经隐窝到后鼓室窦，清理后鼓室病灶，暴露锤砧关节。若合并胆脂瘤，需切除，清理听骨链周围病变。根据听骨链病变情况选择相应的方式重建听骨链。用颞肌筋膜修复鼓膜，外耳道填塞纳吸棉及纱条，对皮肤切口逐一缝合，加压包扎。术后观察患者情况，给予抗生素处理7 d。术后7 d拆线，14 d抽出纱条。对照组在行乳突切除术时不保留外耳道后壁，断桥后暴露开放上鼓室，清理上鼓室及中鼓室病变，并根据病变情况选择重建听力方式。术后处理同研究组。

2组均在术后2周取出外耳道填塞物；1个月清理外耳道内痂皮，使用抗生素滴耳液；3个月完全上皮化后复查听力。随访2年。每次随访医师均由手术医师或手术组医师担当。

1.4 观察指标 研究组观察外耳道、鼓膜和鼓室含气情况，结合纯音听力检查。对照组观察外耳道、乳突术腔及鼓膜和鼓室含气情况、纯音听力检查，必要时辅助中耳CT检查。

术后临床疗效评估包括术后干耳率、听力情况、鼓膜愈合情况和并发症等。显效：干耳，术后ABG<10 dB，鼓膜愈合；有效：干耳，术后ABG为11～20 dB，鼓膜愈合；无效：流脓，听力无改变或下降，鼓膜穿孔或有并发症[6]。

比较术前、术后24个月纯音听力。术后24个月通过自行设计的问卷调查表评价患者主观听力改善情况，结果包括显著提高、提高、不变、轻度下降、显著下降5个等级。观察记录2组患者干耳时间及并发症(如耳流脓、面神经损伤)发生率。

2 结果

1)研究组治疗总有效率为90.77%，对照组为73.85%，2组差异有统计学意义(χ2=6.392，P=0.011(表1)。

表1 2组临床疗效比较[n(%)]

2)术后24个月，研究组的主观听力改善情况优于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.006，P=0.046)(表2)。

表2 2组术后24个月患者主观听力结果比较[n(%)]

3)术前2组纯音听力比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后24个月纯音听力均明显改善(P<0.05)；研究组术后24个月纯音听力优于对照组(P<0.05)(表3)。

4)研究组干耳所需时间为(49.16±11.25)d，对照组为(36.95±9.03)d，差异有统计学意义(t=6.824，P<0.05)。

表3 2组治疗前、后纯音听力比较(dB)

5)研究组术后并发症5例(7.69%)，其中耳流脓2例，外耳道后壁骨质吸收、人工听小骨显露、胆脂瘤复发各1例；对照组术后并发症4例(6.15%)，其中耳流脓、面神经损伤各2例。2组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.119，P>0.05)。

3 讨论

慢性中耳炎一经确诊，手术是非常重要的治疗手段，且手术时间越早，预后越好；彻底清除病变并尽可能多地保留听功能是手术的主要目的。慢性中耳炎患者中耳有肉芽或息肉，CT示乳突病变明显，以往常行开放式乳突切除术处理。常规的开放式乳突切除手术选择磨低外耳道后壁，断桥方式暴露上鼓室，其优点为最大限度清除病灶，获取干耳，同时能有效控制颅内相关并发症[7-8]。但乳突根治术通常需剔除听骨链或因开放上鼓室造成上鼓室外侧壁缺失导致重建的鼓室腔较小而影响传音，造成患者听力恢复不理想。也有学者[9-10]认为术后乳突腔较大，正常外耳道生理功能消失，患者的听力难以得到较大幅度的提高和改善，并需要定期到医院清理乳突腔。所以，对于这类病例，是否需要牺牲外耳道正常解剖结构及听力恢复的机会，来换取干耳，值得商榷。

CWUM是在清除耳内病灶的同时保留外耳道的完整性，保证其正常的解剖生理结构，加上听骨链重建并用颞肌筋膜修补鼓膜等能较好地改善患者的听力[11-12]。有学者[13-14]研究表明，CWUM+鼓室成形术不仅能清除病灶，还能重建患者的中耳生理结构，有利于听力保留或提高。与CWUM相比，开放式乳突切除术外耳道后上壁缺损，新鼓膜仅能附着于面神经鼓室段骨管上，其有效振动面积缩小，鼓室亦较正常浅，故听力恢复较完壁式差[15]。为了更准确、全面地评估2种术式术后听力的改变情况，我们选用了主观听力问卷调查联合纯音测听的听力研究手段。本研究中，无论主观听力问卷调查还是纯音测听，研究组均优于对照组。

为了客观研究2种手术的治疗效果，2组病例术前的体格检查、听力检查及CT情况相似，手术时先常规行CWUM+鼓室成形术，术中发现无法完整清理病灶的情况下，则转换为开放式乳突切除术，确保2组病例的可比性。

本研究结果显示，与常规开放式手术相比，CWUM+鼓室成形术治疗CSOM的术后平均听阈显著改善，与其他学者[16]研究结果相符。分析原因：CWUM可彻底清除病灶，且保留中耳、外耳道正常生理结构及外耳道形态完整性，维持中耳正常通气[4],加上鼓室成形术对听骨链重建，可保留甚至提高患耳原有的听力功能，故研究组的总有效率略高于对照组。研究组的干耳时间较对照组略长，可能与术者对开放式术后患者的术腔清理及换药更加重视有关。这也说明即使是CWUM，为缩短外耳道干耳时间，也应该重视术后的换药。并发症方面，CWUM+鼓室成形术后并发症包括耳流脓、胆脂瘤复发等，与开放式相比，并发症发生率无明显提高。因此，建议术前熟悉掌握手术适应证，术中根据病情判断，选择合适手术方式。

术前及术中的仔细评估与患者术后预后息息相关。对于中耳有肉芽或息肉，在耳镜下虽未见明显肉芽或息肉，而经正规药物治疗无效，CT示乳突病变明显者或仅局限于上鼓室胆脂瘤的慢性中耳炎患者，手术操作可以选CWUM+鼓室成形术。对伴有胆脂瘤广泛侵及鼓窦和乳突的慢性中耳炎手术时宜选择开放式乳突切除+鼓室成形术。术中需彻底去除病灶，避免残留；另外建议将肌骨膜瓣依附到外耳道乳突侧后壁，以避免或减少外耳道后壁骨质吸收，尽可能地使术腔接近正常外耳道生理结构。而对于乳突腔狭窄等患者，则建议慎选该术式。

综上所述，CWUM联合鼓室成形术对于有适应证的患者而言，能改善其主、客观听力，且并发症少。与开放式乳突切除术相比，对于胆脂瘤病变广泛的病例，彻底清理病灶较难，手术技巧要求更高。受随访时间限制，本研究尚未观察分析不同术式远期疗效，有待日后通过延长随访时间进一步分析。

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