Vogt-小柳-原田综合征1例△

项敏泓 王晗敏 贾元玲 李青松 陈星星

资料患者女性，61岁。无明显诱因突然出现双眼视力下降1周余，否认眼红、眼痛、头痛、头晕。检查双眼视力：右眼0.02(+3.0 DS→0.2)，左眼0.1(+3.0 DS→0.2)；眼压：右眼14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15 mmHg；眼前节：右眼翼状胬肉增生，侵入角膜缘2 mm，左眼角膜透明；双角膜后沉着物(keratic precipitates，KP)(- )，房水闪辉(Tyn)(- )，虹膜纹理清，瞳孔等大、等圆，对光反应可，晶状体轻度混浊。双眼眼底视乳头边界不清，充血、水肿，静脉迂曲，黄斑区水肿，视网膜动脉较细，动脉无白鞘，静脉无明显迂曲。散瞳三面镜检查未见周边视网膜脱离及血管改变。患者有高血压病史，药物控制血压；否认糖尿病史，否认屈光不正史。否认有毒、有害物质接触史。辅助检查：B超显示双眼内异常回声，视网膜水肿浅脱离可能，后极脉络膜水肿增厚可能；光学相干层析成像(optical coherence tomography, OCT)显示双眼视网膜神经上皮层高度浆液性脱离；荧光素眼底血管造影仅显示视盘区毛细血管扩张，晚期荧光渗漏、荧光增强，动静脉期未见明显后极部强荧光点，考虑视盘血管炎(图1)。颅脑磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查：两侧额叶散在缺血灶。患者拒绝腰椎穿刺脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)检查。

图1. VKH综合征治疗前，眼底照相见视乳头边界不清，充血、水肿。B超见双眼内异常回声，视网膜水肿浅脱离可能，后极脉络膜水肿增厚可能。OCT扫描见黄斑区视网膜浆液性脱离，双眼视网膜神经上皮层高度浆液性脱离。荧光素眼底血管造影仅显示视盘区毛细血管扩张，晚期荧光渗漏、荧光增强，动静脉期未见明显后极部强荧光点，考虑视盘血管炎

入院后诊断为双眼渗出性视网膜脱离，右眼翼状胬肉，高血压病。予头孢替安、甲泼尼龙80 mg抗炎，硫辛酸、甲钴胺、胞磷胆碱钠等营养神经，甘露醇减轻水肿，治疗3 d。效果不佳，患者视力不提高，仍视物模糊。进一步追问病史，患者主诉发病前期有头痛及耳鸣2 d，未经治疗后缓解，故未予重视。患者否认发热、头痛、呕吐、耳鸣，查体无颈项强直，全身未见明显皮肤白癜风样改变。检查双眼角膜后出现尘状KP(+ )，Tyn(- )。复查OCT显示后极部视网膜浆液性脱离，视网膜神经上皮呈泡状隆起。

结合病史及体征，考虑为不典型Vogt-小柳-原田综合征(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome, VKH综合征)之原田病。故加大糖皮质激素(简称激素)用量，静脉滴注甲泼尼龙400 mg，同时局部予妥布霉素地塞米松滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液，3 d后裸眼视力明显提高至右眼0.15、左眼0.15，减量至200 mg，视力提高至右眼0.3、左眼0.2。3 d后减量至120 mg，视力提高至右眼0.4、左眼0.3。3 d后减量至80 mg。治疗期间同时给予血栓通活血化瘀，维生素C改善毛细血管通透性，法莫替丁、铝碳酸镁片(商品名：达喜)保护胃黏膜，碳酸钙D3、骨化三醇预防骨质疏松。经过激素正规治疗14 d后，患者裸眼视力提高至右眼0.6、左眼0.5。双眼视网膜浆液性脱离高度明显下降，基本接近正常。出院后嘱口服泼尼松40 mg，早晨顿服，定期复查予以激素减量，患者视力稳定，黄斑区水肿基本消退。治疗1周及2周的眼底情况见图2、3。

图2. VKH综合征治疗1周，眼底照相见视乳头充血、水肿略减轻，OCT见双眼黄斑区视网膜下液大部分吸收，中央凹下轻度水肿

图3. VKH综合征治疗2周，眼底照相见视乳头充血、水肿明显减轻，OCT见黄斑区视网膜下液大部分吸收，中央凹下液体基本吸收

讨论VKH综合征是一种慢性、双侧性、肉芽肿性全葡萄膜炎，伴有中枢神经系统、听觉系统和皮肤等表现。VKH综合征多发生于有色人种，我国、日本、巴西及美国印第安人为高危人群[1]，其病因尚不清楚。VKH综合征的易感基因为HLA-DRB1/DQA1，IL23R-C1orf141和ADO-ZNF365-EGR2。VKH综合征对激素治疗效果良好[2]。东方人的发病率较白种人高，女性较男性更多见，在亚洲具有较高的发病率，在中国和日本的发病率均达到14%左右[3]。该病是一种严重的全葡萄膜炎，其预后与早期的及时、正确诊断和积极高剂量激素治疗有明显关系。

VKH综合征的诊断标准[4]如下。①以往眼无外伤或手术史。②下列体征中至少出现3种：双侧慢性前葡萄膜炎，后葡萄膜炎包括渗出性视网膜脱离或其顿挫型(视盘充血、水肿及黄斑区视网膜下水肿)及晚霞状眼底；神经系统表现为头痛、耳鸣、颈项强直、脑神经或中枢神经系统异常及CSF淋巴细胞增加；皮肤改变包括白癜风、脱发及白发。

本例患者的激素初始剂量不够大，初次患病时仅给予泼尼松80 mg/d，症状未见好转，未能彻底控制炎性反应。故加大激素用量后，患者症状及体征明显好转。需要注意的是，激素减量和停药不能过快，多数患者在激素治疗过程中，当临床上炎性反应好转即减量或停药，可致炎症复发或慢性化，因为此时组织中仍可见炎性细胞浸润。Hirooka等[5]报道，在疾病发生的2周内应用激素治疗时间应为3～8个月，甚至可延长至45个月。可见此病需长时间、足够量的激素治疗。为完全控制后期的炎性反应，用泼尼松15～20 mg作为维持剂量，治疗时间≥6个月，可有效控制炎性反应和预防炎症复发。患者会出现轻至中度肥胖等，但不影响治疗。同时治疗期间应注意激素的不良反应。

早期、足量的激素治疗十分必要，但在治疗前应常规进行血常规、胸部X线片检查，确认无激素应用禁忌证后，给予甲泼尼龙200～400 mg/d静脉滴注，最大剂量可用到1 g/d；使用3 d后改为泼尼松片口服，剂量为每天1 mg/kg，每1～2周减量5 mg，缓慢减量，用药维持8～10个月。对严重炎性反应、威胁视力者，可在激素应用的基础上联合应用小剂量环磷酰胺短期治疗。其他治疗包括口服苯丁酸氮芥4～6个月，初始量为每天0.1 mg/kg，然后逐渐减量，治疗≥1年。中药治疗对促进炎症吸收和减少免疫抑制剂的不良反应可能有一定作用[6-7]。因此，对该病的早期诊断，合理、及时和正确治疗非常重要。VKH综合征是一种持续时间较长的眼内炎性反应，短期大剂量激素冲击治疗后，口服维持量，治疗时间≥6个月，可有效控制炎性反应和预防炎症复发。

[1] Yang P, Ren Y, Li B, et al. Clinical characteristics of Vogt-Koyanagi-Harada syndrome in Chinese patients[J]. Ophthalmology,2007,114(3): 606-614.

[2] Hou S, Du L, Lei B, et al. Genome-wide association analysis of Vogt-Koyanagi-Harada syndrome identifies two new susceptibility loci at 1p31.2 and 10q21.3[J]. Nat genet, 2014,46(9):1007-1011.

[3] Yang P, Zhang Z, Zhou H, et al. Clinical patterns and characteristics of uveitis in a tertiary center for uveitis in China[J]. Curr Eye Res, 2005,30(11):943-948.

[4] Read RW, Holland GN, Rao NA, et al. Revised diagnostic criteria for Vogt-Koyanagi-Harada disease: report of an international committee on nomenclature[J]. Am J Ophthalmol,2001,131(5):647-652.

[5] Hirooka K, Saito W, Namba K, et al. Relationship between choroidal blood flow velocity and choroidal thickness during systemic corticosteroid therapy for Vogt-Koyanagi-Harada disease[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2015,253(4):609-617.

[6] 杨世琳，郭莹. 曲安奈德球筋膜下注射治疗Vogt-小柳-原田病黄斑区浆液性视网膜脱离临床研究[J]. 中国实用眼科杂志,2013,31(5):575-577.

[7] Sakata VM, da Silva FT, Hirata CE, et al. Diagnosis and classification of Vogt-Koyanagi-Harada disease[J]. Autoimmun Rev,2014,13(4/5):550-555.