李和根辨治放射性肺炎经验*

姚逸临，田建辉，李和根

上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科，国家中医临床研究基地(上海200032)

李和根主任医师1988年毕业于上海中医学院，进入龙华医院肿瘤科工作，致力于恶性肿瘤治疗近三十年，一直师从国医大师刘嘉湘教授，尽得刘老真传。对于国医大师刘嘉湘教授“扶正治癌”的学术思想有深刻的理解和体会，并能将其灵活运用于自身的临床诊疗，他始终辛勤耕耘在中医肿瘤学科临床治疗、教学和科研的第一线，治学严谨，务求疗效，擅长于运用中医综合治疗方法及中西医结合方法治疗各种恶性肿瘤及其并发症；在各种常见恶性肿瘤的术后复发、转移及晚期患者延长生存期，提高生活质量等方面有丰富的临床经验。先后参与了多项科研及国家专利临床部分的研究和开发工作，参加了“七五”、“八五”、“九五”、“十五”、“十一五”国家攻关项目及上海市科委、国家中医药管理局、上海市卫生局等多项科研项目。参与研发中药新药2个，先后在国内外期刊杂志发表专业论文59篇，其中SCI收录6篇。笔者有幸随诊李主任，受益匪浅，现将其对于放射性肺炎的辨治经验介绍如下。

1 放射性肺炎的概述

放射疗法是临床治疗恶性肿瘤的重要手段之一，被广泛应用于肺癌[1-2]、食管癌[3-4]、纵膈肿瘤[5]和乳腺癌[6]等胸部肿瘤的治疗当中，尤其是对一些已经无法应用手术切除治疗的胸部恶性肿瘤患者，通常采用放射治疗。胸部恶性肿瘤采用放射治疗可获得一定疗效，但因胸部会承受一定的照射剂量，也容易引起一些与放疗相关的不良反应，例如放射性心脏损伤、放射性食管炎、放射性肺炎等。而肺组织属于对放射治疗高度敏感的器官，因此尤以放射性肺炎的发生率最高[7]。放射性肺炎是指胸部恶性肿瘤患者在接受放射治疗后，放射野内正常的肺组织接受的放疗剂量超过其发生生物效应的阈值时而发生的急性炎症反应[8]。目前临床对放疗引起肺炎的发病机制尚不十分清楚，现主要认为是放疗引起的电离辐射直接作用于Ⅱ型肺泡上皮细胞与毛细血管内皮细胞造成损伤，肺部细胞损伤后产生炎症介质，进而引起急性免疫反应。

2 西医对于放射性肺炎的治疗方法

目前，放射性肺炎尚没有特效的治疗方法，常规西医治疗经验为：明确为放射性肺炎后立即给予糖皮质激素类药物、抗生素、抗氧化剂等药物治疗，呼吸困难者还会辅以吸氧、呼吸支持治疗，可一定程度的缓解症状，改善患者肺功能，控制肺纤维化进展[8]。如出现肺纤维化表现，可应用的临床药物主要有三类[9]：糖皮质激素。一般总疗程通常为3-6周，如果患者症状得到明显改善，可以逐步减量。在此基础上，可以辅以某些对症治疗。由于抗生素仅仅是此过程中的预防用药，所以一般不宜作预防给药或长期使用[10]。氨磷汀。这是目前人们研究最为透彻而且应用最为广泛的一种细胞保护剂[11]。在放射性肺损伤研究中，利用动物及人体试验中已充分证实，氨磷汀可以显著地降低急性期放射性肺纤维化的发生率、减轻病变程度，且对放化疗的抗肿瘤效应没有明显影响。吡非尼酮。已有临床Ⅲ期试验[12]中证明，吡非尼酮可以明显的减缓肺纤维化患者肺活量的下降，并增加无进展生存期，但目前应用仅限于西欧几个国家。然而，西医药物治疗造成的副作用较大，很可能在治疗同时又引起其他并发症，同时治疗效果也并非十分理想，因此临床也一直在寻求其他安全、有效的治疗途径[13]。

3 中医对于放射性肺炎的辨证分型

由于西医对放射性肺炎治疗的效果不佳，越来越多的人开始关注中医药对该病的治疗。在中医传统论著中，没有与放射性肺炎完全相对应的病名，但李和根医师凭借多年的临床诊治经验认为，放射性肺炎依据其临床症状可归为中医“燥咳”“肺痈”“热喘”等范畴[14-15]。射线本身具有高能、快速、穿透力强、热源性等特点，因而射线致病则具有由外界侵犯人体、温热性质显著、可直中脏腑、易耗伤气阴等的致病特点。 李和根医师在临床诊治中，将放射性肺炎分为3个证型：肺脾气虚型、阴虚热毒型、毒瘀交结型。

4 放射性肺炎的辨证施治

4.1 肺脾气虚型

李和根在临证时常用的健脾药物有：党参、白术、茯苓、生米仁、淮山药、白扁豆、仙灵脾等。在健脾的同时加以和胃，正所谓“有胃气则生，无胃气则死”，放疗期间要注重顾护的胃气，常用的和胃消食助运的药物有：鸡内金、谷芽、麦芽、山楂、神曲等。放射性肺炎在放疗后常常出现进食后嗳气呃逆、胸骨后疼痛的症状，这时当兼顾以理气降逆之法，常用药物有：陈皮、八月札、郁金、旋复花、代赭石等。但是理气药多辛温燥散，易耗气伤阴，而放疗多因热毒灼伤而见阴亏之证，所以在运用理气药的过程中要注意尺度的把握，尽量选用“理气不伤阴”之品。

4.2 阴虚热毒型

治以养阴生津、清热解毒，方用沙参麦冬汤合清燥救肺汤加减。肺为娇脏，不耐寒热，喜润恶燥，易为燥伤，而放射治疗乃是“大热峻剂”，“火热毒邪”必有伤阴，阴伤化热，内外热毒，相互焦灼，更伤津液。阴液是人体赖以生存的重要物质基础，与人体的功能表现处于一个动态的平衡中。李主任认为治疗放射性肺炎患者，养阴生津是其基本治法，古人有“存得一分津液，便有一分生机”之说。《温病条辨·中焦篇》云：“……辛凉甘寒甘咸，以救其阴。”、“欲复其阴，非甘凉不可。”甘可补益，凉次于寒，性质相同而程度稍异，能够减轻和消除热证。在治疗时宜尽量选择滋而不腻、滋而能清、滋而能散的养阴生津药；不宜使用养阴滋腻恋邪之品，如鸡子黄、阿胶等；同时，要清除其邪热，宜选择具有寒凉清热作用的养阴生津药，这样才能达到滋阴降火的作用，如吴鞠通所说“以补阴之品为退热之用”。

李主任临证常用的养阴生津药有：生地黄、沙参、玄参、麦冬、天冬、知母、石斛、芦根、天花粉、西洋参、玉竹等，尤为常用沙参麦冬汤和清燥救肺汤进行加减。现代药理研究表明，沙参麦冬汤可能通过降低患者血浆中TGF-β1，TNF-α，IL-6的含量，从而抑制放射性肺炎肺泡炎性反应，减轻肺纤维化进程。在运用养阴生津法的同时辅以益气法，益气可助阴，一则可防阴损及阳，二则有助阴津化生和保护阴津的作用。益气药物如用之不当，常有助热伤阴之弊，但只要把握恰当的时机即可，掌握气虚证候，适时予以益气，而不必拘泥于益气助热伤阴之说。再者，掌握益气药物恰当的剂量，选药时气味宜由平到温，用药时剂量应由轻至重，常用的益气药有：黄芪、太子参、白术、西洋参等。

4.3 毒瘀交结型

治以清热解毒、活血祛瘀，方用复元活血汤合血府逐瘀汤加减。胸部恶性肿瘤患者放疗所致热毒蕴积于肺，肺失宣降，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，痰气瘀毒胶结，引起咳嗽痰血、胸闷气急、胸痛发热。射线的邪热致使肺脏络脉损伤，热毒内蕴，毒瘀相交结，致使肺部炎症进展，慢性肺纤维化发生。肺纤维化的实质是一个从气血凝涩不畅到气血津液不布于肺的长期发展过程。因此对于此类患者，治疗重点应放在清热解毒和活血化瘀方面。

李主任临证常用的清热解毒药物有：白花蛇舌草、半枝莲、石上柏、七叶一枝花、白英、天葵子、鱼腥草、冬凌草、黄芩、丹皮等；常用的活血化瘀药物有：莪术、丹参、地必虫、当归、穿山甲、鬼箭羽、王不留行、石见穿、水红花子等；两者相合，相辅相成，致以使热毒血瘀得除。但需要指出的是活血药的应用当把握合适的度，切不可过度过量应用，中病即止。

5 典型病案

患者黄某，男，59岁。初诊：2016年3月17日。患者2015年3月体检发现左肺上叶结节，2015年5月就诊上海肿瘤医院查胸部CT：左肺上叶前段结节，前纵膈主动脉弓旁肿大淋巴结，考虑周围型肺癌伴淋巴结转移可能。2015年6月16至上海胸科医院行肺穿刺活检，病理示：见少量癌细胞，非小细胞型。患者2015年7月至11月在胸科医院行GP方案化疗4周期，并于2015年12月至2016年1月行左肺病灶放疗28次。2016年3月，患者在胸科医院胸部增强CT见：左肺门软组织影，左肺上叶肺组织实变，两肺支气管扩张伴感染，两肺慢性炎症；前纵膈见类三角形影；心包增厚。刻下：咳嗽时作，痰少而粘，偶有痰中带血丝，口干，气急，胸部偶有隐痛，纳尚可，夜寐不安，二便调。舌红，苔少，脉细数。西医诊断：左上肺非小细胞肺癌。中医诊断：肺积(阴虚内热)。患者证见咳嗽咯痰，痰血，口干，呼吸困难，胸部隐痛，舌红，苔少，脉细数，结合影像学表现考虑患者为肺癌放疗后放射性肺炎，辨证属放疗后热毒耗伤阴液、劫夺阴津，治以养阴生津，清热解毒之法。拟方：北沙参、生黄芪、石斛各15 g，天冬、麦冬、黄芩各9 g，薏苡仁、石上柏、石见穿、蛇舌草、芦根、鱼腥草、桑白皮、夜交藤、谷芽、麦芽各30 g，杏仁、丹皮、鸡内金各12 g，瓜蒌皮、金樱子、天花粉、女贞子、茯神各15 g，枸杞9 g。每日1剂，水煎服。方解：北沙参、天冬、麦冬、石斛、天花粉、芦根养阴生津润肺，金樱子、女贞子、枸杞以滋阴扶正，稍用生黄芪以益气助阴，石上柏、石见穿、蛇舌草解毒散结抗肿瘤，薏苡仁健脾以补肺，黄芩、丹皮清解郁热、凉血解毒，杏仁、鱼腥草宣肺止咳化痰，瓜蒌皮、桑白皮泻肺平喘、宽胸利气，并用谷麦芽顾护胃气、益气和胃，夜交藤、茯神安神助眠。

二诊：2016年5月19日。服上方两月余，咳嗽气短较前明显缓解，痰少不难咯，痰血已解，稍有口干，汗出较多夜间尤甚，纳可，寐安，二便调。舌暗红，苔少，脉细。二诊时咳嗽、痰血、气喘诸症较前缓解，但汗出较前明显，可见通过两个月的中药治疗患者津液来复、余毒未清，舌质由一诊时的色红转为暗红，说明阴血亏虚血行不畅，故治以益气养阴、清热活血之法。拟方：原方改生黄芪30 g，加生地12 g，当归、丹参各9 g，糯稻根15 g，浮小麦30 g。方解：在原来用药的基础上加用生地清热凉血、养阴生津，当归、丹参活血祛瘀，糯稻根、浮小麦固涩敛汗，将生黄芪加大剂量以增强益气作用，既可益气养阴生津、又可益气固表止汗。

三诊：2016年12月22日。服上方半年余，2016年12月20日胸科医院胸部增强CT：左肺门软组织影，左肺上叶部分肺组织实变，较前片吸收，两肺支气管扩张，两肺慢性炎症；前纵膈见类三角形影；心包增厚，所见与前片相仿。患者刻下：偶有乏力胸闷，稍有咳嗽，白色泡沫痰，动则气短，胃纳欠馨，夜寐安，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细濡。三诊时患者经过半年余的中药治疗调养，放射性肺炎的症状基本缓解，偶有乏力、咳嗽、气短、胃纳欠馨，证属肺脾气虚，治以益气健脾、化痰止咳之法。拟方：党参、杏仁、紫菀、款冬花、鸡内金各12 g，生黄芪、白术、茯苓、八月札、瓜蒌皮、淮山药、白扁豆、桑寄生、谷芽、麦芽各15 g，薏苡仁、石上柏、石见穿、白花蛇舌草、桑白皮各30 g，陈皮、七叶一枝花、仙灵脾各9 g。方解：方用党参、白术、茯苓、薏苡仁、淮山药、白扁豆健脾化痰利水渗湿，八月札、陈皮理气调中，七叶一枝花、石上柏、石见穿、蛇舌草清热解毒活血消肿，杏仁、紫菀、款冬花润肺化痰，桑寄生、仙灵脾以补肾助纳气。

6 结 论

根据李和根中医辨证原则治疗放射性肺炎，能够减少西医治疗所引起的一系列副作用，减轻大量激素使用对患者造成的依赖效应，同时也能有效减少抗生素的使用，在缓解症状的同时降低并发症发生率。后期若能收集李和根医师更多临床详细的病例诊治资料进行研究，并与西医治疗结果进行对比分析，能进一步明确中医辨治放射性肺炎的疗效与优势，为更安全、合理治疗放射性肺炎提供科学依据。

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