从五脏相关浅谈治肝法在五脏疾病治疗中的应用*

曹利民

陕西省榆林市中医医院(榆林 719000)

五脏相关学说是在五行学说基础上，克服了五行理论的机械性，又综合藏象、阴阳、气血、经络等理论，全面反映人体五脏系统的功能及彼此关联作用的学说[1]。五脏学说认为人以五脏为中心的功能组合体，五脏是核心，连属的脏、腑、官、窍构成一个整体，五脏与全身的关系是多方位多渠道的，一脏受病，多脏受累，脏与脏，脏与腑，以及脏腑与诸体、诸窍、诸华的配属，未必仅是机械的唯一对应关系，五脏之间生理上相互促进和制约，病理上相互影响，故疾病的防治中应注意调整兼顾五脏的内在关系[2]。肝足厥阴经，与风气相通，其属木，其主筋，其性刚，为将军之官，以出谋虑，其经气起于足，上腘内廉，循阴股，环阴器，抵小腹，上贯膈，循喉咙之后，上入颃颡，会于巅顶，既能疏泄无形之气，又可贮藏有形之血，是气血调节的枢纽。

在五脏病症中，肝病十居六七，且发病最急，传变最快，病症最广，生理既复杂，病理亦纷繁。肝的生理功能虽多，但主要体现在主疏泄，因此病理变化也主要体现在气机失调上。肝疏泄失职，可使脏腑经络气机出现郁滞或逆乱，临床以肝脾两脏病变为多。《谦斋医学讲稿``·论肝病》说:“正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和条畅的一种能力，故称作‘用’。病则气逆阳亢，即一般所谓‘肝气’、‘肝阳’证。或表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温，便是肝气虚和肝阳虚的证候。”前者为升发疏泄太过，后者为条达疏泄不及。肝疏泄太过分为虚实两种情况。实者多因暴怒或肝气郁结化火所导致，虚者多因肝阴不足、肝阳过亢所致。肝疏泄太过，临床以情绪不稳、激动易怒和气机逆乱为特征。肝疏泄不及多因患者心绪不畅，或因湿热、瘀血等因素，使病邪阻滞肝气所致。疏泄不及历代医家又称为“肝气郁结”、“肝郁气滞”，临床症状以郁郁寡欢、善太息、胁肋胀痛为多见。

1 治肝法在肺病中的应用

肺属西方燥金，肺主气，司呼吸，主一身之气的宣降，以降为主，以宣为辅；肝属东方风木，风邪为其所主，其别支上贯膈注肺，正常情况下肝挟生发之气舒启肺气，使肺气出入宣降顺畅而行治节之权，又肺金肃降，使肝气不得横逆，肝气不致生发太过，诸气不得亢逆，两者协调共同维持气机的升降。当遇风邪袭肺，肺体受扰，宣肃失司，则咳嗽生焉，然细究病机总不离“气”字，正如叶天士在《临证指南医案》中提及“肺气从右而降,肝气从左而升,升降得宜,则气机舒展”。故临床治疗咳嗽一病，医家通常以宣肺化痰止咳为治疗准则，然唯以此法，效果虽有，然不效及增剧者亦时有之，而稍佐疏理肝气之品，往往症见转机。翻阅古今医籍疏肝治咳而有效者亦常有之，早在《内经》中既记载有：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，指出咳嗽一病，非独关乎肺，古代医家龚廷贤说道“自古咳嗽十八般，唯有邪气入于肝”，近代名医路志正先生也强调了从肝治咳的重要性，指出凡是因肝气郁结、肝火犯肺、肝血不足、肝肾亏虚、肝经郁热、肝经受寒、肝气滞血瘀等影响肺之宣发肃降，皆应从肝治之[3]。又冲脉本属肝经，冲气上逆，挟肝火上乘肺而为咳，既木火乘金，此时又需考虑酌加部分清肝之品。路志正教授[4]对肝咳的诊治有独到的见解，在临床上凡是因肝气郁结、肝火犯肺、肝血不足、肝肾亏虚、肝经郁热、肝经受寒、肝气滞血瘀等因素，影响肺的功能而咳者，均依肝咳论治。此外肺脏疾病除咳嗽外，哮病、喘病由于气机失调而致的肺系疾病均可借鉴。

2 治肝法在心病中的应用

在五行上，心属火，肝属木，肝心之间为母病及子的关系。在经络循行方面，心肝两经都经过胸胁并交与心中。《素问·五藏生成篇》记载：“肝藏血，心行之”，心肝两脏功能相济，血液的运行需要心气的推动，肝的疏泄，肝之疏泄失司，则气血运行失常，痹阻血脉，心脉失养，进而出现胸闷、胸痛、心悸、失眠等等。又肝郁化火，炼液为痰，痰火扰心，壅遏气血，致使心脉不畅，继而出现各种心率失常，既叶天士所谓之：“郁损心神”。《诸病源候论》中指出肝为心之别络，肝主筋膜，病在脉管、筋膜，肝能濡养筋脉，故调治肝亦可改善心，肝心同属厥阴经，心系疾病与肝经循行有关，临床上可见肝、心两脏的症候表现。陈士铎在《石室秘录》中较详细的论述了从肝治心，提出散肝中之邪，所以散胞络之邪的治疗理念。明代医家薛己也提出：“凡心脏得病，必先调其肝……肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，可见历代医家均有重视治肝在心系疾病中的地位。在生理情况下，肝藏血与心主血脉相互为用，在病理情况下，心肝血虚又会互相影响，所以临床上心悸、头晕、爪甲不荣等常常并见。中医所论之肝的功能与自主神经，特别是交感神经的功能密切相关，现代医学研究表明，心理应激期间大脑活动的不对称刺激，是心律失常最主要的诱因。近年来有不少临床及基础研究围绕从肝论治冠心病[5]，指出中药治肝之品可以调节血脂紊乱、参与脂蛋白合成、影响脂蛋白降解或抗血小板聚集，从而改善血小管内皮损伤，改善心肌的血氧供应，减少动脉粥样硬化的形成。袁喆平教授[6]提出心脉发生病变，多是由肝失疏泄引起，并指出运用疏肝法治疗心系病症过程中要注意疏肝不忘柔肝，以防助火伤津，同时佐以调和气血、豁痰活血、健运脾胃、补肾固本的方法，标本兼顾。且心肝两脏共同主导精神情志活动，心血管系统受神经内分泌系统的调节，近来不少报道从肝调治失眠效果亦不错，特别是表现为精神亢奋，难以入睡之失眠，责之在肝，宜镇肝与养肝[7]。

3 治肝法在脾病中的应用

在五行学说中，肝属木，脾属土，木克土。《素问·藏气法时论》云：“土得木则达”。生理功能上，肝主疏泄，脾主运化，胃司受纳，脾胃的消化吸收功能与肝密切相关，肝气调达，清阳之气上升，水谷精微物质的吸收转输上至肺下达小肠，脾之升清与胃的降浊必赖肝的生发和胆的下降才能顺利完成，肝气郁结或疏泄失司，或横逆乘土或不能疏土，均会导致脾胃疾病。又肝藏血，脾统血，肝血充足，则脾可统血，两者相辅相成，生血有源，统血有力。临床上常见肝脾两脏健则同健，损则俱损，两脏常同时发病。脾胃功能与肝有着密切的关系，叶天士说：“肝为起病之源，胃为传病之所。”《血证论》也记载：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免。”人体的肝木不舒，常会下克脾土，出现脘痞、呃逆、呕吐、泄泻等病，治疗上宜时常注意泄木缓筋，则土郁自开。现代许多临床报道如从肝论治胃痛、消化不良、腹泻、便秘等脾胃病均收效良好。如刘超[8]运用疏肝降逆法、疏肝和胃法、疏肝扶脾法治疗脾胃病均获得较好的疗效，且临证喜加用郁金、醋柴胡、延胡索、醋香附等药。伍炳彩老师[9]认为泄泻多与清阳不升、湿盛有关，治疗多以健脾为主，但亦注重疏肝理气，因肝气升发可助升清，肝主疏泄可助水湿的运化，故泄泻不忘疏肝，临证遣方时每遇脾病久治不愈者，必从肝论治。同样肝疏泄失职不仅可以导致泄泻，亦可导致便秘，陈红宇[10]认为实性便秘患者多与肝失疏泄有关，临证治疗便秘时以行气导滞，清肝、泻肝以推动肠腑气机，使腑气下降，从而改善便秘。人体消化系统，小肠主管水谷精微的吸收，大肠主管饮食糟粕的排泄，而两者的生理功能均赖肝的疏泄，故从肝调治脾胃疾病，往往能收效显著。

4 治肝法在肾病中的应用

中医藏象理论中，肝属木，肾属水，木水相生，肝脏的生发功能必赖肾水的涵养才能正常发挥，肾主水的功能需肝木的疏泄才能开合有度。肝肾同居下焦，肝主藏血，肾主藏精，肝主疏泄，肾主生殖，肝脏与肾的关系，主要表现在直接或间接影响精血等精微物质的生成运输，男子精液的贮藏与施泄，女子按时排卵与行经。肝性喜条达而恶抑郁，肝气条达，肝血充足，则气血调和，冲任协调，精气得以疏泄，宗筋得以濡养，女子则胎孕有机，男子则生育有能，而压力、焦虑、抑郁等不良情志势必影响肝主疏泄功能，肝郁则肾郁，肾郁则气必不宣，冲任不相资，则影响机体的生殖功能，故有肝为“生殖之枢”之说。著名妇科医家傅青主在调治女科疾病时尤注重肝，其创制的加减逍遥散、平肝开郁止血汤、定经汤、开郁种玉汤、解郁汤等均是疏肝治肾法的体现。进年来对于肝郁与生殖的关系研究也取得了较大的进展，疏肝治疗不孕、男性生殖功能异常也在逐渐引起关注，有从内分泌角度阐释肝与生殖的机理，亦有从心理应激方面解释肝与生殖的关系。张玉珍教授[11]通过对临床不孕患者进行调查问卷研究，结果显示肝郁型在女性不孕中占主导类型，肝郁与不良情绪互为因果，破坏生殖内分泌平衡，影响受孕，指出对患者进行心理疏导并在治疗方药上注重疏肝，可以显著提高临床疗效。有学者亦提出将肝引入肾-天癸-肝-冲任-胞宫生殖轴，能更加完善的阐释女性生殖轴理论[12]。鉴于肝郁对男女生育的影响，临床治疗生殖系统疾病不单注重肾的作用，对辩证有肝郁者，不忘疏肝。而王耀献[13]从肝为五脏之邪，肝肾同源的角度，阐释了肾病治疗重视调肝的重要性，并举例临床运用平肝、清肝、疏肝、柔肝的治疗大法治疗各类肾脏疾病。肾系病症如“水肿”“淋证”“虚劳”多责之于肺脾肾，然而久病收效不佳时，注意及时疏肝可以减缓三脏受损，从而也拓展了肾病的治疗思路。

黄元御在《四圣心源》中指出：“肝厥阴风木，风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于风木之郁”肝之太过亦或不及均为病态，除了引起本脏发病，对其他四脏亦有很大影响，故治肝法在临床应用广泛。近代医家张山雷也提出：“肝气乃病理之一大法门，善调其肝，以治百病，胥有事半功倍之效。” 肝郁诸病生，肝失疏泄，则五脏气机不和，一有怫郁，则诸病生。著名中医学家任应秋老师也说过：“凡病之气结，血凝、痰饮、浮肿、脘腹胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损等都和肝气不能舒畅有关。”因此探讨治肝法对指导临床有重要的实践意义。

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