柱状对比传统经腹会阴联合切除术治疗低位进展期直肠癌的疗效观察

王 尧

结直肠癌发病率大约占全身肿瘤发病率的15%，在我国结直肠癌的发病率仅次于胃癌和肺癌，列第3位[1]。结直肠癌患者之中，直肠癌又最为常见，约占60%，低位直肠癌发病率相对较高，其中70%的直肠癌可以通过肛门触及，再结合活检、症状，确诊并不困难。直肠癌一般采取以手术为主的综合性治疗，对于肿瘤位置处于肛门边缘不小于5 cm的直肠癌，进行前切除术(AR)能够保留患者肛门及其功能；若肿瘤下缘跟肛门距离小于5 cm，TNM分期在T3-T4、且分化程度较低的进展期直肠癌首选手术方式仍然是经腹会阴联合切除术(APR)[2-3]，但APR术后复发率高，生存率低，术中的高穿孔率等问题也是亟需解决的。CAPR手术特点是采用俯卧折刀位在会阴部操作，据情况在术中可切除尾骨，手术视野更加直观，可以进行精细盆底解剖，进而完整切除直肠系膜、肛管和全部肛提肌，切除更多病灶，能够明显降低术中穿孔和环周切缘阳性率[4]。本研究分析柱状经腹会阴联合切除术治疗的直肠癌低位进展期患者，对手术的切除范围、环周切缘阳性率、术后发生并发症几率、术后生存率、生存质量、肿瘤局部复发与转移等方面与同期经腹会阴联合切除术治疗的36例患者进行比较，从而判定CAPR的临床应用价值以及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年4月至2014年5月在本院治疗的低位直肠癌患者80例，分为2组。柱状经腹会阴联合切除术(CAPR)组，共44例，其中女性21例，男性23例；使用开腹20例，腹腔镜24例；患者平均年龄为(54.8±11.9)岁；肿瘤位于直肠后壁8例，前壁22例，侧壁14例；肿瘤下缘距离肛缘为(2.98±1.38)cm；术前MRI分期：28例为T3期，16例为T4期；手术前 21例采用新辅助放化疗，采用XELOX方案进行化疗(第1天，奥沙利铂130 mg/m2静脉滴注；第1～14天卡培他滨850～1 000 mg/m2，口服，2次/天。每间隔三周重复一次。放疗共计25次，共6周，总剂量50 Gy。

腹会阴联合切除术(APR)组，共36例，其中女性17例，男性19例；使用开腹11例，腹腔镜25例；平均年龄为(57.2±12.7)岁；肿瘤位于直肠后壁6例，前壁19例，侧壁11例；肿瘤下缘距离肛缘为(3.08±1.39)cm；术前MRI分期，26例为T3期，10例为T4期；手术前 16例进行新辅助放化疗，方案同CAPR组。2组患者在年龄、性别、MRI分期等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准及手术指征

纳入标准：①经活检病理确诊为直肠癌；②肿瘤下缘距离肛门缘≤5 cm；③手术前MRI分期显示为T3或者T4期；④无手术禁忌证，无远处器官转移；⑤患者及其家属对病情及治疗方案均知晓，并且自愿接受调查随访和临床研究；⑥手术方式由患者家属与临床医师沟通后共同决定。

手术指征：术前经过活检所有患者均确诊为直肠癌，且无远处器官转移；患者无明显手术禁忌证；手术治疗经过患者本人或者家属同意。

1.3 治疗方法

1.3.1 CAPR手术过程 首先取截石位，参照传统直肠癌操作步骤进行腹部操作，按照全直肠系膜切除术(TME)分离直肠系膜，手术中保护盆丛及输尿管，两侧方及后方游离到肛提肌起点处终止；向下沿邓氏筋膜前稍作游离，在女性子宫水平处或男性精囊水平下方处停止；勿损伤NVB(前列腺外侧神经血管束)。游离乙状结肠，把肠管切断，做结肠造口。把盆底腹膜严密缝合，关闭腹部切口。然后翻转患者，使用侧卧折刀位，进行扩大会阴部切除。从肛门前向浅横肌后缘游离，在两侧沿着耻骨直肠肌、外括约肌、肛提肌游向肛提肌起始处游离。在后方切开盆筋膜壁层，然后进入骶前，会和腹部手术界面，从肛提肌起点处按照从后向前的方式离断肛提肌，撤除标本近侧端，沿着邓氏筋膜的前方继续向肛门处游离直肠前壁，操作中保护NVB(神经血管束)、前列腺等。最终切断直肠尿道肌和邓氏筋膜，移除整块标本。被切除的标本有中下段直肠、肛管、直肠系膜及大部分肛提肌等组织构成，直肠与肛门结合部呈柱状。

1.3.2 传统APR手术过程 使用足高头低截石位，在下腹部正中切口。保护两侧输尿管的前提下游离乙状结肠，在肠系膜伴行静脉和其下静脉根部结扎并且切断。在直视下进行锐性分离骶前筋膜脏及其壁层，不进入骶前筋膜壁层背面直至尾骨尖，保护盆腔神经丛和骶前静脉丛。在膀胱与直肠或子宫与直肠之间剪开Denonvilliers筋膜，进而分离出直肠前壁，保护精囊腺、前列腺和支配泌尿系统的神经分支。露出两侧的侧韧带，进行结扎并且切断。然后切断肠管，进行结肠造口操作。缝合腹膜，最后关闭切口。在会阴部缝合关闭肛门，将肛周皮肤和皮下组织呈椭圆形切开，前至尿道和肛缘中点，后至尾骨尖。将坐骨直肠窝内脂肪组织清除，沿着肛门外括约肌的外缘进行解剖，与盆腔手术面汇合，扯出远端的直肠和乙状结肠，切除两侧耻骨尾骨肌，沿前列腺基底部平面切断直肠尿道肌，最后将会阴部切口分层缝合。

1.4 术中术后情况观察及术后随访

1.4.1 术中术后观察指标 记录2组患者围手术期的死亡例数、环周切缘(CRM)阳性例数、直肠穿孔数、术中出血量、平均手术时间、骶前引流管拔除时间、会阴疝、尿潴留、会阴切口愈合延迟等。

1.4.2 术后随访 采用预约来院复查及电话问询的形式。术后1～3年内，6个月随访1次。随访内容为询问病情、血液检查、体格检查、肠镜检查、影像学检查等。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差来表示。组内数据用t检验，组间对比应用one-way anova分析，若方差不符合比较要求则用组组对比比较。计数资料采用χ2检验。P>0.05为差异无统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术情况比较

CAPR组和APR组患者在围手术期均无病例死亡。CAPR组的手术时间、术后出血量、骶前引流时间及住院时间等与APR组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组直肠穿孔、骶尾骨不适、环周切缘阳性及性功能障碍发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。如表1。

表1 2组患者手术情况比较

2.2 2组术后并发症及转移情况比较

CAPR组手术后并发炎症(骶前血肿、下肢深静脉血栓、盆底腹膜疝、尿潴留等)并发症9例，发生率为20.45%；APR组手术后并发炎症(发生肠梗塞、盆底腹膜疝、尿潴留、下肢深静脉血栓等)并发症6例，发生率为16.67%，2组相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

CAPR组术后出现肝肺器官多发性转移、腹膜后淋巴结转移等远处转移4例，转移率为9.68%；APR组术后出现前列腺膀胱转移及腹膜后淋巴结、肺、肝转移等远处转移8例，转移率为22.22%，2组对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组患者复发率生存率相比较

至随访结束，2组患者手术后复发及总体生存率相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。如表2。

表2 2组患者生存率比较(例，%)

3 讨论

直肠癌是世界范围内最常见的恶性消化道肿瘤之一，发病率居恶性肿瘤的第3位。近几十年随着我国居民生活习惯和饮食习惯的重大改变，结直肠癌发病率也逐渐上升。据临床统计，直肠癌的发病率占大肠癌的50%以上，其中低位直肠癌最为常见[5-6]。结肠癌一般采取以手术治疗为主进行综合治疗的方法，这是目前最为有效的治疗方法。解剖是手术治疗的基础，精准掌握盆底会阴部及盆腔的解剖对于手术操作的规范有着非常重要的作用，是手术效果的保证。通过对男性成人盆腔器官标本的解剖和整体盆腔连续切片的研究，了解盆丛、直肠系膜、前列腺后外侧神经血管束、阴茎海绵体神经、肛提肌、直肠侧韧带、直肠尿道肌局部的解剖与其周围器官组织的关系，以此明确自主神经行走路径和易损处，从而在盆底会阴处、盆腔进行手术操作中精准的鉴别、保护自主神经，达到精准切除病变组织的目的[7-8]。

全直肠系膜切除术首次被提出后临床实践效果显著，目前是治疗直肠癌的有效的标准术式。传统的APR后生存率比前切除术(AR)低，局部复发率高的原因是肠管穿孔率和CRM阳性率较高。穿孔原因大多是因为穿孔处显露视野不佳，在避免前列腺、尿道或者阴道损伤时，实施手术者用力牵拉以此贴近直肠壁切除，如此会撕破或者切破直肠前壁。此外，低位直肠系膜的内收体积逐步变小，消失于肛管上方，仅有外括约肌来包裹下方直肠肌管，所以此处的淋巴结转移和肿瘤的直接浸润没有直肠系膜的保护。传统的APR沿着直肠系膜向肛侧游离，在会阴部沿外括约肌向上操作，在汇合处非常接近直肠肌管，少量耻骨直肠肌以及肛提肌被切除，此处为会阴部手术和腹部手术路径的交汇之处，低位直肠肿瘤大多位于此部位[9-10]。CAPR与传统APR相比，俯卧位下进行会阴部操作，切除范围扩大，包括肛提肌、肛管和低位直肠系膜[11]。研究表明，CAPR与APR相比较，绕肠道在肠管平滑肌外围每处都可以相应切除更多组织，侧卧折刀位手术视野更佳，可切除更多肿瘤组织。CAPR组由于手术中切除了更多的肛提肌及直肠周围组织，对会阴部神经和盆部的损伤几率可能会增大，故提高保护相关组织的意识和提高手术技能，会降低发生性功能障碍的几率。CAPR组术后骶尾部麻木、疼痛出现几率高于APR组，可能与CAPR组切除了部分患者的尾骨有关。

综上所述，与APR相比较，CAPR可以降低局部肿瘤复发率、CRM阳性率、肛管穿孔率、提高患者的生存几率，但CAPR手术后男性性功能障碍、骶尾骨不适发生率高于APR，还需要继续进行观察研究。

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