麻醉深度监测(BIS)对结直肠癌根治术靶控输注丙泊酚的调控作用

秦妮娜 邹雨霞 陈 锴

靶控输注(target controlled infusion，TCI)麻醉药如今已在临床静脉麻醉领域得到较为广泛的应用，具有精确可靠、可控性好的优点，但因个体间药物浓度的差异较大，以群体药代动力学参数的标准化给药方式很多时候仍无法满足气管插管及手术刺激强度变化的需要。麻醉深度监测一直以来都被认为是指导麻醉用药的重要手段，而脑电双频指数(bispectral index，BIS)是监测麻醉深度的有效指标。研究表示，术中BIS值对患者预后有一定的预测价值，通过采用一些应对措施能够减轻与镇静深度相关的并发症[1]。目前有关靶控输注丙泊酚联合BIS监测在结直肠癌根治术中的报道尚少，而本研究旨在探讨BIS对靶控输注丙泊酚的调控作用，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年3月至2016年11月于我院行结直肠癌根治术的患者80例，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级，排除严重心血管系统疾病、神经、精神疾病、长期用药、酒精依赖及听觉障碍者。患者及家属签署知情同意书。采用随机数字表法将其分为研究组与对照组，各40例。研究组男性24例、女性16例，年龄34～73岁，平均年龄(50.3±10.3)岁，体质量(62.1±19.3)kg；对照组男性27例、女性13例，年龄38～76岁，平均年龄(49.6±9.5)岁，体质量(63.9±13.7)kg。2组一般资料差异无统计学意义。

1.2 方法

术前禁食禁饮8 h，不用术前药。入手术室后开通上臂浅静脉通路，连接飞利浦PHILIPS mp50监测仪监测心电图、心率(HR)、血压、脉搏血氧饱和度(SPO2)等，研究组同时连接Aspect A-VISTA脑电双频谱指数监护仪。2组均为静脉靶控给药模式：使用Diprifusor TCI系统，麻醉诱导：TCI设置瑞芬太尼5.0～6.0 ng/ml、丙泊酚3.0～ 4.0 μg/ml、待患者意识消失后静脉注射维库溴铵0.12 mg/kg。对照组待肌松药起效后行气管插管，研究组待BIS<60开始行气管插管。麻醉维持：对照组TCI丙泊酚3.0～3.5 μg/ml，瑞芬太尼血浆靶浓度为5.0～6.0 ng/ml；研究组调节丙泊酚和瑞芬太尼靶控浓度使BIS维持在45～55。患者血压、心率异常时对症处理，可使用麻黄碱、阿托品、艾司络尔等进行调整。术中间断静脉注射维库溴铵，维持肌松。缝皮结束时停止输注丙泊酚与瑞芬太尼，术后行静脉自控镇痛。

1.3 观察指标

记录麻醉诱导前(T0)、插管时(T1)、插管后1 min(T2)、切皮时(T3)、术毕(T4)的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)；并在T0、T2、T3时抽取静脉血3 ml，统一用放射免疫分析法检测血浆皮质醇(Cor)水平(美国Sigma公司试剂盒)，用ELISA法检测肾上腺素(E)水平、去甲肾上腺素(NE)水平。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组围术期血流动力学指标变化

2组T0时的SBP、DBP及HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1时与T0时SBP、DBP组内比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且T1时组间DBP差异有统计学意义(P<0.05)。T2时研究组SBP与T1时比较，差异有统计学意义(P<0.05)；T2时对照组SBP、DBP与T1时比较，差异有统计学意义，且T2时组间SBP差异有统计学意义(P<0.05)。T3时对照组SBP与T2时比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且组间SBP T3时差异有统计学意义(P<0.05)。2组T4时SBP与T3时比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且T4时组间SBP、DBP差异有统计学意义(P<0.05)。2组HR组内及组间比较均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组围术期血流动力学指标变化

注：①为与本组T0比较，P<0.05；②为与T1比较，P<0.05；③为与T2比较，P<0.05；④为与T3比较，P<0.05；*为与对照组同时点比较，P<0.05。

2.2 2组围术期应激反应指标变化

2组T0时的Cor、E、NE水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T2时与T0时比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且组间Cor、E、NE水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；T3时与T2时比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且组间Cor、NE水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期应激反应指标变化

注：①为与本组T0比较，P<0.05；②为与T2比较，P<0.05；*为与对照组同时点比较，P<0.05。

3 讨论

麻醉与手术均能引起机体应激反应，过度的应激反应会诱发心脑血管等多种并发症。结直肠癌一般好发于中老年人群[2]，尤其是老年患者，因其药代动力学和药效动力学不同于年轻患者，对麻醉药物的循环抑制作用更敏感，麻醉用药及麻醉深度不易把握，所以存在更大的麻醉风险[3]。因此，如何做好围手术期麻醉管理，维护患者的生理机能是麻醉医师十分关注的问题。

国外研究表示，通过加强麻醉管理的优化措施，如监测麻醉深度、脑氧饱和度等，能够缓解机体对伤害性刺激的应激反应，还能减少老年患者术后认知功能障碍等并发症的发生，对改善预后有积极作用[4-5]。麻醉深度监测能够实现麻醉深度的精确调控，最大化地抑制麻醉深度波动，使麻醉过程趋于平稳，是提高麻醉质量的重要手段[6]。BIS是反映麻醉深度的灵敏指标。研究表示，在靶控输注丙泊酚的同时将BIS控制在预设范围内，能防止麻醉过深或过浅[1]，虽然深麻醉可提供更完善的应激反应抑制作用，但会加重血流动力学的波动[7]。国外研究表示，BIS低于60时，基本所有患者的反应都会消失，而低于45则可能增加术后12个月的死亡率[8]。目前在麻醉中多将BIS维持在45～60。有学者认为，靶控输注丙泊酚静脉麻醉诱导时将BIS维持在45～60，可抑制机体应激反应程度，且维持较为平稳的血流动力学[9]。本研究中2组麻醉后血压均低于基线值，在气管插管时均见明显的血压波动，但相比之下，研究组血压波动的程度较对照组轻，血压基本在正常范围内，血流动力学相对更平稳，也证明靶控输注丙泊酚联合BIS监测用于结直肠癌手术能减轻患者血流动力学的波动。

虽然通过血流动力学变化也能一定程度地反映机体的应激反应，但本研究也从微观上更为精细地观察了患者的应激反应程度。Cor、E、NE均是应激反应比较敏感的指标，当机体处于急性应激时，交感—肾上腺髓质系统兴奋及下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统功能增强，其在血中的水平会升高。本研究中在麻醉前患者的Cor、E、NE水平即处于较高水平，可能与术前心理应激反应有关。气管插管之后2组的Cor、E、NE水平持续升高，但相对而言研究组升高的程度较对照组小，提示BIS指导丙泊酚靶控输注能抑制插管及手术强刺激所带来的应激反应。

综上所述，根据BIS调节丙泊酚靶控输注浓度能够提供更平稳的血流动力学及减少应激反应，有利于提高麻醉的安全性。

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