丙泊酚麻醉应用于食管癌内镜黏膜下剥离术中的有效性及对患者纤维蛋白原和D-二聚体的影响

丁汉琳 金 胜

食管癌为我国范围内常见恶性肿瘤之一，临床治疗常采取手术切除内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是治疗食管癌的内镜微创新技术，与传统的外科根治性手术相比，具有疗效可靠且侵袭性小、并发症少以及术后恢复快等优点[1]。研究表明，不同麻醉方法在食管癌患者围术期以及术中对患者的预后发挥不同作用[2]。丙泊酚为常用临床麻醉药物，对食管癌根治手术患者的术后症状及认知功能改善均起到良好作用，并且丙泊酚较七氟烷对术后认知功能障碍的影响更小以及恢复更快[3]。然而，丙泊酚麻醉在食管癌患者内镜黏膜下剥离术中的有效性尚未见报道。本研究拟探讨丙泊酚麻醉在食管癌内镜黏膜下剥离术中的有效性以及对患者血清纤维蛋白原和D-二聚体水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年7月至2015年7月收治的食管癌患者90例，根据患者使用不同麻醉方法分为对照组45例和观察组45例，疗程中对照组死亡1例，故实际完成44例。对照组：男性31例，女性13例；年龄55～69岁，平均(59.03±7.86)岁；病变部位：颈段4例，胸上段18例，胸中段15例，胸下段7例；病变长度：2.75～8.06 cm，平均(4.62±0.62)cm；侵入深度：黏膜固有层33例，黏膜肌层10例，黏膜下层1例；临床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期28例。观察组：男性30例，女性15例；年龄56～70岁，平均(59.12±7.92)岁；病变部位：颈段5例，胸上段18例，胸中段14例，胸下段8例；病变长度：2.70～8.02 cm，平均(4.57±0.67)cm；侵入深度：黏膜固有层35例，黏膜肌层9例，黏膜下层1例；临床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期30例。2组患者的基线临床资料(性别、年龄、病位、侵犯深度及临床分期)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 食管癌诊断标准

所有患者经食管镜检测与病理组织学检查确诊，其中食管癌的分化程度、临床分期依据2002年国际抗癌联盟(UICC)标准[4]。

1.3 病例纳入和排除标准

纳入标准：①符合食管癌诊断标准者；②年龄55～70岁；③均为首诊及首次行手术治疗者；④具备完整的临床资料者；⑤黏膜内癌者；⑥所有患者对本研究知情，并签署知情协议书。排除标准：①伴有淋巴结转移者；②伴有心、肺、肝、肾等脏器严重障碍者；③凝血功能障碍者；④术前明确合并黏膜下浸润者；⑤病灶局部有静脉曲张者。

1.4 方法

麻醉方法：对照组：给予维库溴铵0.1 mg/kg及芬太尼3 μg/kg；观察组：在对照组基础上采取丙泊酚5～8 mg/(kg·h)持续静脉泵入。2组患者行ESD治疗。

1.5 观察指标

①记录2组手术时间、住院时间及术中出血量；②2组术后并发症：对2组患者给予1个月定期随访，记录并发症发生情况；③2组术后6 h镇静和疼痛测定：镇静参照Ransay评分[5]：1分为烦躁、焦虑，2分为合作、安静，3分为仅对指令产生反应，4分为入睡状态、但对刺激反应敏捷，5分为入睡状态、对刺激反应较缓慢，6分为不能被唤醒。疼痛依据视觉模拟疼痛评分(VAS)[6]：无痛(0分)，10分(最痛)。④2组血清纤维蛋白原和D-二聚体水平：于术前及术后6 h常规抽取所有患者空腹外周血，室温离心，提取血清，应用酶联免疫吸附法(Elisa)检测。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术时间、术中出血量及住院时间比较

观察组患者的手术时间、术中出血量及住院时间均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 2组手术时间、术中出血量及住院时间比较

2.2 2组患者并发症发生比较

所有患者1个月随访。对照组发生出血2例，穿孔3例，并发症发生率为11.36%；观察组患者发生出血1例，穿孔1例，并发症发生率为4.44%。2组并发症发生差异无统计学意义(χ2=0.67，P>0.05)。

2.3 2组患者Ransay和VAS评分比较

术后6 h，观察组患者的Ransay评分显著高于对照组，VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 2组患者Ransay和VAS评分比较分)

2.4 2组血清纤维蛋白原和D-二聚体水平比较

2组术后6 h患者血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平较术前均显著减少(P<0.01)。术后6 h，观察组患者血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 2组血清纤维蛋白原和D-二聚体水平比较

3 讨论

ESD是目前临床早期食管癌的重要疗法，与以往外科手术比较有如下明显优势[7]：第一，同一患者能够进行几次ESD治疗，一次ESD治疗可进行多部位的治疗，对高龄尤其是食管多部位原发癌患者ESD具有独特优势。第二，创伤小、患者易耐受。第三，ESD可以不经手术获得完整组织病理标本，为食管癌的临床病理特征如浸润深度、临床分期、分化状态以及是否存在淋巴浸润等提供精确诊断。第四，ESD能够将面积较大的、形态不规则的、或者伴有溃疡、瘢痕的肿瘤一次性完整的剥离，减少了肿瘤的残留及复发。但是ESD作为要求较高的内镜微创手术，在手术过程中操作不当常易导致出血、腹痛及穿孔等并发症[8]。

麻醉在肿瘤外科术中起到重要作用，不同麻醉药物对肿瘤患者的机体及预后等会产生较大影响[9]。丙泊酚是常用临床麻醉药物，具有良好麻醉效应。研究证实丙泊酚的分子结构类似内源性抗氧化剂维生素E，可直接与自由基反应及增强血红素氧化酶的水平，从而起到抗氧化性效应[10]。文献报道在食管癌围手术期患者丙泊酚发挥的抗氧化能力强于咪达唑仑[11]。本研究在食管癌内镜黏膜下剥离围手术期，在常规麻醉基础上加用丙泊酚干预，结果发现：观察组患者的手术时间、术中出血量以及住院时间均显著少于对照组(P<0.01)；术后6 h，观察组Ransay评分明显高于对照组，VAS评分明显低于对照组(P<0.01)。提示了丙泊酚麻醉在食管癌内镜黏膜下剥离围手术期起到良好的干预效果。

对2组患者1个月随访发现：对照组发生出血2例，穿孔3例，并发症发生率为11.36%；观察组患者发生出血1例，穿孔1例，并发症发生率为4.44%，2组无显著性差异(P>0.05)。国外研究发现，ESD术后穿孔率在0%～8%，而出血率接近4%[12]。本研究的出血和穿孔发生率与上述研究相似，提示了丙泊酚麻醉并不能改善食管癌内镜黏膜下剥离围手术期患者的穿孔和出血发生率。

恶性肿瘤患者的血液流变学常处于高黏度、高凝血状态，加之手术创伤等应激反应可促使患者的血小板聚集，增高血浆的纤维蛋白原浓度，引起全血黏度增高，导致血栓产生，对患者生命构成威胁[13]。研究表明，全身麻醉对血液流变学相关指标产生显著影响，麻醉药物的不同其结果也存在极大差异，因此运用相应的麻醉药物对预防患者血液高凝、防止血栓形成具有重要临床价值[13]。研究证实，食管癌患者的纤维蛋白原和D-二聚体显著高于生理状态下水平，且与食管癌的临床病理因子及患者的生存期呈明显负相关[14]。因此，我们检测2组手术前后患者血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平，结果发现：术后6 h，观察组患者血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平显著低于对照组(P<0.01)。提示了在食管癌内镜黏膜下剥离围手术期，丙泊酚可能通过改善患者体内的纤维蛋白原和D-二聚体水平从而发挥相应效果。

综上所述，丙泊酚在食管癌内镜黏膜下剥离围手术期能起到较好干预效果，且安全性好，而改善患者血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平可能与其疗效有关。

[1] 刘青青，施新岗，李兆中.内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌进展〔J〕.中华消化内镜杂志，2013，30(5)：294-296.

[2] 田华平，沈雪梅.舒芬太尼、芬太尼联合丙泊酚持续静脉输注在食管癌根治术中的麻醉效果〔J〕.四川医学，2012，33(8)：1419-1421.

[3] 罗 丹，喻金政.七氟烷和丙泊酚麻醉对老年食管癌根治术后认知功能的影响〔J〕.实用癌症杂志，2015，30(5)：726-728 .

[4] Van Cutsem E，de Haas S，Kang YK，et al.Bevacizumab in combination with chemotherapy as first-line therapy in advanced gastric cancer：a biomarker evaluation from the AVAGAST randomized phase Ⅲ trial〔J〕.J Clin Oncol，2012，30(17)：2119-2217.

[5] 李彦新.右美托咪定和丙泊酚在妇科手术中的应用比较〔J〕.河南外科学杂志，2013，19(4)：69-70.

[6] 赫双林，田宝斌，王 铃，等.VAS测痛法的临床初步评估〔J〕.中国医学科学院学报，1994，16(5)：397-399.

[7] Kilic A，Schuchert MJ，Pennathur A，et al.Impact of obesity on perioperative outcomes of minimally invasive esophagectomy〔J〕.Ann Thorae Surg，2009，87(2)：412-415.

[8] 周平红，彭贵勇，杨仕明，等.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的临床疗效分析〔J〕.第三军医大学学报，2014，36(14)：1507-1511.

[9] SantamariaL B，Schifilliti D，LaTorre D，et al.Drugs of anaesthesia and cancer〔J〕.Surg Oncol，2010，19(2)：63-81.

[10] Liang C，Cang J，Wang H，et al.Propofol attenuates cerebral ischemia/reperfusion injury partially using heme oxygenase-1〔J〕.J Neurosurg Anesthesiol，2013，25(3)：311-316.

[11] 韩 超，葛志军，江文杰，等.咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定对食管癌根治术围术期氧化应激反应影响的比较〔J〕.临床麻醉杂志，2013，29(12)：1193-1195.

[12] Hata K，Andoh A，Hayafuji K，et al.Usefulness of bispectral monitoring of conscious sedation during endoscopic mucosal dissection〔J〕.World J Gastroenterol，2009，15(5)：595-598.

[13] 江 鹏，黄惠彬，邱柳基.七氟醚与丙泊酚麻醉对结肠癌根治术老年患者血液流变学影响的比较〔J〕.广东医学，2014，35(12)：1946-1947.

[14] 刘 瑜，林晓铭，池 闯，等.食管癌患者纤维蛋白原与D-二聚体检测的临床意义〔J〕.医学研究杂志，2012，41(12)：92-95.