适形调强放疗联合替吉奥和顺铂用于老年局部晚期食管鳞癌的临床观察

韩文杰

食管癌(esophageal cancer)是我国区域性高发疾病，由于该病的发病隐匿，容易造成误诊漏诊，超过半数的患者确诊时已经为晚期，错过了最佳的治疗时期[1]。食管癌Ⅱ、Ⅲ期患者除接受大范围手术外，或者错过了手术切除的最佳时机，常需接受放化疗等辅助治疗以改善其预后[2]。对于老年食管鳞癌晚期的患者来说，由于器官衰竭与高龄等因素，对化疗、手术等治疗方法的耐受差，大大增加了治疗难度，如何在不提高副作用的前提下提高该类人群的治疗效果成为当今肿瘤治疗的热点问题[3]。近年来我院采用联合放化疗治疗的方法，予适形调强放疗联合替吉奥和顺铂治疗Ⅱ、Ⅲ期老年局部晚期食管鳞癌，取得了较为满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年3月至2014年9月选取我院住院治疗的老年局部晚期食管鳞癌患者80例。纳入标准：①经胸片等、肝脏B超等影像学检查，无远处转移，纤维胃镜确诊食管癌[4]，临床分期为：T3N0M0、T2N1M0和T3N1M0期；②患者年龄60～72岁；③KPS评分≥80分[5]；④患者肝肾功能、血常规、心肺功能均能耐受本研究治疗方案，入院前均未接受过放疗及其他抗肿瘤治疗及手术治疗。随机分为治疗组40例和对照组40例。对照组患者年龄60～71岁，平均年龄(62.8±5.2)岁，男性25例，女性15例；病理类型均为鳞癌；临床分期为Ⅲ期T3N1M0 22例，Ⅱ期18例(T3N0M0 9例，T2N1M0 9例)。治疗组患者年龄60～72岁，平均年龄(63.1±4.9)岁，男性29例，女性11例；病理类型均为鳞癌；临床分期为Ⅲ期T3N1M0 25例，Ⅱ期15例(T3N0M0 8例，T2N1M0 7例)。2组患者纳入的基本资料与疾病分期及病理类型等资料差异比较无统计学意义。见表1。

表1 2组患者详细资料

1.2 方法

对照组：用替吉奥和顺铂方案第1天和第8天，替吉奥1 000 mg/m2静脉滴注30 min，第2天，加用顺铂AUC=5。化疗4个周期，每个周期21天。

治疗组：在对照组的基础上给予局部适形调强放疗，体模固定体位，CT模拟定位后重建图象上勾画靶区。靶区定义：采用的是局部精准治疗方法，以大体肿瘤区(gross tumor volume，GTV)作为放疗区域，包括食管旁肿大淋巴结GTVnd、食管肿瘤病灶GTV。GTV根据电子胃镜、食管造影片和CT检查结果共同确定上下界；GTVnd勾画标准：短径≥0.5 cm。临床肿瘤区(clinical tumor volume，CTV)：纵向包括GTV外30 mm食管及食管旁组织，轴向在GTV外扩5～10 mm，不包括区域淋巴结，如有组织屏障的适当修改外扩范围。计划靶区(planning target volume，PTV)：分别以GTV(包含GTVnd)及CTV为基础均匀外扩5 mm生成PTV-GTV及PTV。用PrrVl平均剂量归一处方剂量，约束条件进行优化，危及器官剂量限制：脊髓最大剂量<50 Gy，肺受照超过20 Gy以上的体积百分比V20≤25%、受照超过30 Gy以上的体积百分比V30≤20%。靶区目标：PTV-GTV平均剂量60 Gy/30次；PTV2剂量为54 Gy/30次。限定子野总数<50个，子野面积>14 cm2，子野剂量≥5 MU。直线加速器6MV-X线每周治疗5 天，每天1次。物理师完成适形计划经副主任医师以上医生确认、CT模拟复位、加速器验证后实施治疗。每21天为1周期，一共给予2周期化疗。

1.3 观察和评价指标

对纳入本研究的患者进行出院后随访工作，记录患者的不良反应、生存情况等。影像学检查结合生化指标等对患者的疗效进行评价，根据世界卫生组织(WHO)《实体瘤疗效评价标准》[6]，将治疗效果分为部分缓解(PR)、疾病进展(PD)、完全缓解(CR)、疾病稳定(SD)。SD和PD判定为治疗无效，CR和PR判定为治疗有效。不良反应及毒副作用采用WHO制定的《抗癌药物常见毒副反应分级标准》[7]分为0～Ⅳ度，治疗前及治疗6个月后的生存质量采用Karnofsky 功能状态评分评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不良反应发生情况分析

治疗1周期后治疗组恶心、呕吐反应以及粒细胞减少程度与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗2周期后，恶心、粒细胞减少、呕吐、食管炎发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2 并发症的发生分析

对照组并发症总发生率为37.5%(15/40)，治疗组并发症总发生率为20.0%(8/40)，其中2组肺部感染发生率差异具有统计学意义(P<0.05)，其他并发症发生差异无统计学意义。见表3。

表2 治疗期间2组患者不良反应发生情况/例

表3 2组患者术后并发症发生分析/例

2.3 2组患者近期疗效

治疗组CR患者显著多于对照组(χ2=3.569，P<0.05)；对照组治疗总有效率为40.00%(16/40)，治疗组患者中治疗总有效率为80.00%(32/40)，总有效率2组差异显著(χ2=3.895，P<0.05)，见表4。

表4 对照组与治疗组患者近期疗效比较(例，%)

2.4 治疗前后2组患者Karnofsky评分比较

治疗后6个月后治疗组Karnofsky评分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 治疗前后2组患者Karnofsky评分比较

3 讨论

随着我国人口老年化的进程，世界卫生组织将65岁以上者定义为老年人，尤其以70岁以上老年患者为多。与青年食管癌患者相似，老年食管癌患者病理类型仍以鳞癌为主，占98%[8]。另外，与中青年患者比较，老年食管癌患者肿瘤生长速度往往较慢，恶性程度相对较低，肿瘤倍增时间相对较长[9]。外科手术是食管癌首选的治疗方法，但由于老年患者心肺功能减退，身体各项机能下降，常合并其它基础疾病，如高血压、糖尿病，且治疗前有不同程度的营养不良，老年食管癌患者大多进食困难，容易导致电解质紊乱等，增加了手术风险。老年患者即使进行了手术，术后并发症也较年轻患者多，且恢复慢，加上老年患者本身身体状况及家属的担忧也随之增加，往往拒绝手术治疗转而采取保守治疗[10]。

化疗作为除手术治疗之外目前公认的治疗方法，但是老年人的身体状况，在化疗药物的毒副作用下，其耐受性也随之降低[11]。已有研究报道63例老年食道贲门癌手术治疗患者，手术后并发症明显高于小于70岁患者。放射治疗与手术及化疗相比适应证更广，且治疗创伤小，采取局部治疗并发症相对少，因此在老年食管癌的治疗中具有重要地位[12]。但多年来食管癌常规分割放疗的生存率没有明显提高，5年生存率长期徘徊在10%，老年食管癌患者不到2%[13]，主要原因是常规放疗技术不能保证肿瘤靶体积达到理想处方剂量，不可避免地使患者部分肿瘤及纵隔转移淋巴结处于低剂量区或漏照照射。适行调强放射对病变和剂量进行精确定位和定量，充分利用了现代影像学技术、加速器技术、计算机技术，使放疗治疗进入了精确化，通过精确定位、精确摆位对肿瘤进行靶向治疗，大大提高了治疗效率[14]。

适行调强放射应用在颈段及胸上段食管癌上，与普通放疗相比，可提高靶区适型性，并更好地保护了脊髓、肺。Li等[15]报道了用常规放疗、3D-CRT及IMRT分别治疗食管癌的结果，其中常规放疗38例，3D-CRT 32例、IMRT 47例，客观反应率(CR+PR)分别为96.9%、92.1%和91.5%，1年OS分别为78.9%、87.6%和86.8%，2年OS分别为37.6%、55.2%、57.6%。在后两组放射性食管炎的发生率明显升高，但急性放射性肺炎、气管炎、骨髓抑制的发生率则比较低。263例IMRT与413例3D-CRT同期放化治疗食管癌的大型回顾性研究结果，使用IMRT技术与常规的放疗技术相比，两者的死亡风险分别为52.9%和72.6%，风险比为0.72(P<0.01)，后者的复发风险也更高(P=0.0038)，远处转移率比较则差异未见统计学意义。本组病例结果显示，采用适形调强放疗联合替吉奥和顺铂化疗与单纯采用化疗治疗的总有效率分别为80.00%vs.40.00%，联合治疗效果更优；治疗组患者的生活质量也明显优于对照组，同时发现治疗组治疗不良反应并未高于对照组，在术后并发症方面，2组总发生率差异无统计学意义。

综上所述，适形调强放疗联合替吉奥和顺铂治疗Ⅱ、Ⅲ期老年局部晚期食管鳞癌，不良反应小，且可提高疗效，改善患者生活质量。

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