鼻咽癌放疗后放射性脑病的影响因素回归分析

李 川

鼻咽癌是我国常见的头颈部恶性肿瘤，对放射治疗具有较高的敏感性，且原发病灶及淋巴结引流区域容易包括在照射靶区域，所以放射治疗仍是鼻咽癌首选的治疗方法[1]。鼻咽癌在放射治疗时，原发病灶及颈部淋巴引流区均需要达到一定的照射剂量才能获得有效的临床控制率，所以正常组织和器官在长时间的超辐射耐受量的辐射中，难免会出现放射性的损伤。放射性脑病(radiation encephalopathy，REP)是鼻咽癌放射治疗中最严重的并发症，常常在患者出现神经症状时才进行影像学诊断，易发生漏诊。REP的病程呈进展性，一旦发生往往不可逆转。对于REP的处理，以预防为主。本研究回顾性分析我院近几年来术后接受放疗的鼻咽癌患者的临床资料，探讨鼻咽癌放疗后发生REP的相关影响因素，为临床防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集我院2008年1月至2014年9月收治的102例鼻咽癌患者的临床资料。纳入标准：①病理诊断为鼻咽癌；②有放射治疗史；③有MRI和(或)CT影像学检查。排除标准：①脑实质肿瘤；②脑组织炎症；③脑血管病变；④脑白质变性；⑤其他肿瘤脑浸润或转移。

1.2 研究方法

检查方法：CT扫描采用美国GE Lightspeed 16排CT机，平扫后进行增强扫描。MRI采用德国西门子Vision Plus 1.5T超导型磁共振扫描仪，进行常规横断面、冠状面T1WI、T2WI，部分加扫矢状面。

1.3 分析指标

对患者年龄、性别、病理类型、临床分期、颈部淋巴结转移情况、放疗方法和剂量、化疗情况、高血压、糖尿病、颈/脑动脉硬化情况、复发、照射疗程、转移资料进行分析。首程放疗指患者第一次进行鼻咽癌放疗，再程放疗指因复发或残留进行第2次以上放疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件对所得数据进行统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料和非正态分布数据采用秩和检验，符合正态分布数据采用t检验，多因素分析采用Logisitic回归模型，检验水准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 REP病灶分布部位

REP发生21例，发生的部位：左侧颞叶4例(19.5%)、右侧颞叶4例(19.5%)、双侧颞叶10例(47.6%)、小脑1例(4.8%)、额叶1例(4.8%)和脑干部位1例(4.8%)，其中以双侧颞叶最为多见，占47.6%。

2.2 鼻咽癌放疗后的潜伏期分析

本组患者中15例进行首程放疗，其潜伏期为(46.2±29.7)；6例进行再程放疗，其潜伏期为(42.8±31.4)。两者放疗后REP的潜伏期差异无统计学意义(Z=0.049，P=0.828)。

2.3 影响REP发生的相关因素分析

单因素分析结果显示年龄、病理类型、临床分期、放疗方法、放疗总剂量、颈部淋巴结肿大、颈/脑动脉硬化、疗程和复发是影响REP发生的相关因素(P均<0.05)。见表1。将单因素分析中有统计学意义的变量进行Logsitic回归分析，结果显示年龄、临床分期、放疗方法、放疗总剂量、颈/脑动脉硬化和疗程是影响REP发生的独立危险因素(P均<0.05)。见表2。

3 讨论

放射性脑病是鼻咽癌患者放射治疗后严重的并发症之一，常发生在放疗后的两年内，主要病理改变为脑损伤和脑水肿，从而出现神经功能障碍，临床表现为记忆力下降、智力减退、头晕头痛、走路不稳、肢体功能障碍等[2]，严重者可致人死亡。鼻咽癌患者进行放射治疗时，任何接收到射线照射的脑组织均可能发生REP，由于双侧颞叶常处于等剂量曲线内，所以称为接受放射剂量较高的区域，因此发生REP的概率最高[3]，在本组发生REP的患者中，双侧颞叶占47.6%。放射性脑病的发生机制尚未形成统一的定论，目前主要集中于以下三种学说：①血管损伤学说[4-5]。脑组织在放射治疗的早期常表现为血管源性水肿，随着放疗剂量的累积，造成血管壁变性、增厚、内膜纤维变性、管腔内形成血栓，从而造成血脑屏障的紊乱，脑白质缺氧坏死或广泛性脱髓鞘。②神经细胞损伤学说[6]。神经胶质细胞对放疗具有较高的敏感性，大剂量的射线累积会直接造成神经细胞变性坏死和脱髓鞘。③自身免疫反应机制学说[7]。依据放射性脑病的脑水肿可以发生在照射区外，可以推测放疗中免疫机制导致了脑组织的损伤。其发生机制可能是射线诱发了中枢神经系统自身免疫血管炎，引起局部的变态反应，造成相应的反应性水肿，同时星形胶质细胞和小胶质细胞分泌如血管内皮生长因子、血管紧张素、白介素等一系列的细胞因子，进一步加重了局部脑组织的损伤[8]。

表1 影响REP发生的单因素分析

表2 影响REP发生的Logisitic回归分析

本组对影响患者REP的单因素分析显示年龄、病理类型、临床分期、放疗方法、放疗总剂量、颈部淋巴结肿大、颈/脑动脉硬化、疗程和复发是影响REP发生的相关因素。高龄鼻咽癌患者身体机能降低，对射线的耐受剂量降低，组织对射线的敏感性升高，因此更容易出现放射性的损伤。鳞癌和非角化性癌是鼻咽癌常见的病理类型，其中鳞癌对放疗的敏感性较非角化性癌高，鳞癌的患者更易出现放射性损伤。鼻咽癌临床分期晚，区域淋巴结转移者，其病变范围较广，放疗的靶区域较大，发生放射性损伤的概率较高。而相比于传统的常规放疗，调强放疗和三维适形放疗纠正了常规放疗对靶区和邻近组织分布的不合理性，不仅提高了治疗效果，同时降低了放射损伤的发生率[9]。鼻咽癌的放疗以常规分割为主，降低总剂量可以降低REP的发生率，国内对鼻咽癌放射治疗的总剂量多制定在70 Gy，在此种情况下，仍有不少患者发生REP，可能在REP的发生中，其他因素也占据了较大的比例。本组病例中复发也是影响REP的因素，分析原因可能是复发患者基本都是再程放疗，而且此部分患者绝大多数出现了局部和远处转移，放疗靶区范围较广，正常组织接受射线的范围也相对较广，因此容易出现REP。本研究单因素分析显示年龄、临床分期、放疗方法、放疗总剂量、颈/脑动脉硬化和疗程是影响REP发生的独立危险因素。颈/脑动脉硬化是大血管病变的特征，长期的脑动脉硬化，使脑血管顺应性下降，血流速度减慢，流量减小，造成脑动脉供血不足，缺血缺氧引起脑血管的病变，降低脑组织对放疗的耐受性[10]。

综上所述，鼻咽癌患者放射治疗中应充分考虑患者的自身因素，对高龄患者、临床分期较晚、选择常规放疗和存在颈/脑动脉硬化的患者应精确设计靶区，强调首程放疗的重要性，严格控制好再程放疗，加强放疗后的监测、随访工作，降低REP的发生率。

[1] 邱元正，刘 超，李 果.鼻咽癌放射治疗的现状与对策〔J〕.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2015，21(6)：435-438.

[2] 曹慧芳，李惠明，彭 杰，等.鼻咽癌放疗后脑神经损伤的MRI表现〔J〕.医学影像学杂志，2013，23(7)：986-989.

[3] 楼建军，崔 珍，何 斌，等.鼻咽癌放射治疗后放射性脑病120例临床分析〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2015，36(17)：2523-2524.

[4] 魏 旋，牛道立，孙建聪，等.放射性脑损伤的研究进展〔J〕.中国神经肿瘤杂志，2011，9(3)：203-207.

[5] 马辰莺，徐晓婷，周菊英.血管内皮细胞生长因子对放射性脑损伤作用的研究进展〔J〕.中华放射医学与防护杂志，2013，33(6)：671-675.

[6] 唐 博.放射性脑损伤模型的建立及损伤对神经组织的影响〔D〕.北京理工大学，2015.

[7] 钟 静，姜恩海.放射性脑损伤发病机制及免疫系统改变的研究〔J〕.国际放射医学核医学杂志，2006，30(5)：301-304.

[8] 卢 奎，唐亚梅，彭 英.小胶质细胞在放射性脑病中作用的研究进展〔J〕.中华放射医学与防护杂志，2010，30(5)：617-620.

[9] 胡 丹，熊 俊.鼻咽癌常规放疗与调强放疗远期并发症及疗效的对比分析〔J〕.实用癌症杂志，2014，29(6)：716-718.

[10] Li CS，Schiminke U，Tan TY.Extracranial carotid artery disease in nasopyaryngeal carcinoma patients with post-irradiation ischemic stroke〔J〕.Clin Neruol Neurosurg，2010，112(8)：682-686.