满意度回访意见对公立医院改革的启示

余 波

（福建省肿瘤医院党委办公室，福建 福州 350014）

自2009年4月我国启动新一轮医改以来，一系列改革举措如建立基本医疗保障制度、普及基本公共卫生服务、制定国家基本药物目录等都取得了不可忽视的成绩。公立医院改革作为新一轮医改方案中的核心环节，更是如此。但随着医改进入深水区，可以看到不管是老百姓，甚至身为公立医院改革主体的医务人员自身，对于医改的总体效果可以说都是不甚满意的。第二军医大学的一个调查曾指出，“36.4%的医务人员对于医改的总体评价较低，19.8%的医务人员认为公立医院改革成效不明显或是流于形式［1］”。此外，据不完全统计，过去的5年里，公立医院机构数减少了908所，但门诊人次数却增加了50%，住院人数增加了79%［2］。医务人员在医改中觉得“工作量增加，收入却不见长，受了委屈”，而老百姓也普遍感到“看病难、看病贵”的根本问题没有得到有效缓解，认为医疗资源不均衡、报销比例低、医患关系矛盾突出等等。这在一定程度上反映了医药卫生体制改革尤其是公立医院改革面临的困局。要探究这个困局的原因和解决方向，从政府和医院角度出发的研究已是不胜枚举，那么，从就医患者视角来看，改革中的公立医院又有哪些缺陷和短板是他们觉得最无法忍受、必须亟待解决且矛盾突出的呢？想明白这一点，也许能够为目前的医改困局提供一个新的思考角度和改革方向。

1 对象及方法

某三甲医院从2009年开始采取电话回访方式调查出院患者就医满意度，2014年又增加了现场发放问卷访问在院患者满意度。具体做法是医院服务中心工作人员定期从信息科数据库调取患者名单进行电话回访和床边问卷调查，了解患者在住院期间对服务态度、技术水平、医疗收费、就医流程、后勤管理、就医环境等方面的满意度情况，并根据收集到的具体意见协助患者解决就医难题和进行相关服务改进。

笔者收集了2014—2016年3年间的样本数据（见表1）。将总共7 329条意见建议进行筛选归纳、分类分析，总结出目前影响患者就医体验的几大要素排名，力求从患者角度及时发现医疗服务供给侧短板，并结合意见分布数据对公立医院改革方向进行思考。

2 意见分布及存在问题

经归纳分类，2014—2016年服务回访工作收集到的7 329条意见建议可以统分为五大类（见表2）。其中患者意见条数分布最多的六大因素依次为：（1）医疗费用及等候时间（医药费偏高、报销比例太少、等候病床时间长、检查预约等待时间长等）；（2）行政后勤管理（就医环境差、保洁卫生服务不到位、患者营养支持跟不上、食堂菜色单一等）；（3）服务质量及服务流程（预约诊疗方式单一、医院信息化程度低、就诊流程繁琐不便、技术设备老旧等）；（4）服务态度（医生护士态度冰冷生硬、与患者沟通技巧差、医技检查人员态度不佳等）；（5）技术水平（诊断不准确、治疗效果差强人意、产生并发症等）；（6）及时性（医护响应患者要求不及时、医保结算报销滞后、给药配药不及时等）。

表1 2014—2016年服务回访采集样本情况 ［n（%）］

表2 服务回访意见分布情况 ［n（%）］

作者认为以上几点可以简单地归结在硬件、软件、情感认同三大方面。硬件包括就医环境、医疗设备、日常诊疗保障设施；软件包括医院的医疗技术、制度流程、信息化程度、文化和人员队伍建设；情感认同则是指更高层面的精神和弱势群体身份尊重、医患情感沟通以及同理心需求。

3 关于公立医院改革的几点思考

3.1 体制创新和制度建设是改革关键

新一轮医改的目标就是缓解甚至解决“看病难”、“看病贵”，终极解决方案应该是政府对于卫生资源的科学确定和合理配置［3］，执行起来就是要从顶层设计开始体制创新和制度完善。公立医院作为医疗服务的提供者，比任何主体更想卸下被束缚的条条框框，求发展、求提高。这就要求政策制定部门能从平衡资源配置、落实政府职责、完善医务人员激励机制等几大方面出发，在各领域全面深化改革的大背景下，科学谋划，合理布局，正本溯源，大刀阔斧地砍除阻碍公立医院发展的旧体制和落后制度，为公立医院消除创新发展的后顾之忧，为深化医院内部改革打下基础。

3.2 转变公立医院运行和基建投入方式

2016年被医疗行业的专家称为“公立医院亏损元年”。之所以这么说，是因为医院之前的收入主要有3个来源：政府财政补助、按服务项目收费和按药品加成率收费。有调查表明，目前政府的财政投入占医院收入不足8%，所以医院购买新设备和基建项目投入资金的主要来源是依靠“15%药品加成”。2016年4月开始的“药品零差率改革”和2017年5月即将试行的“单病种收费”单纯地让药品加成收入直接归零，控制部分病种医疗总费用，但其他补助却明显不足，医务人员劳务价格依旧严重偏低，长此以往，必然导致公立医院发展停滞，诱导需求和过度医疗现象产生，从而加剧医患关系紧张，导致患者对医院硬件的意见更加突出。既然医疗服务由于其特殊性不能完全交给市场，改革必须聚焦公益性，如果财政收入过低，补助又不到位，生存都成问题，公益性又谈何体现？所以转变公立医院运行和基建投入方式是当务之急。加大政府投入是前提，在这个前提下，多渠道多方式筹集医院基本建设资金，形成多元化办医格局［4］，“发展靠政府，运行靠医院，民众享福利”才能成为可持续的常态。

3.3 “信息化、互联网+”支撑公立医院改革

患者对公立医院的意见中，信息化程度和流程便捷性占很大一部分。在体制和制度流程僵化，短期无法立改立行的情况下，借助信息化和互联网+的东风也许是医改的新出路。目前不少公立医院已经建立了自己的HIS、CIS、LIS、PACS等系统，但大多数都存在着“投入不足、信息化管理水平低、标准不统一导致‘信息孤岛’”［5］的问题。这需要各地卫计委运用大智慧，统一筹建连接医疗卫生机构的信息通路。公立医院要加大自身信息化建设投入，敢作敢为，用于创新，让信息技术和互联网+为我所用，真正成为公立医院在分工协作和分级诊疗（如分诊系统、远程会诊系统）、信息公开和精细化管理（官方网站、官方微信）、惠民便民利民（如就医APP、电子预约系统、缴费自助机）等方面改进服务和提升品质的技术支撑。

3.4 理顺价格和支付体系，构建新型考核机制

目前医改的一大趋势是取消公立医院将近45%的药品收入占比，通过财政补助和价格补助使公立医院回归公益性。但由于目前财政补助和医疗服务价格补助严重不足，医务人员工作量和劳务价值回报不成正比，导致医务人员对医改认同度低。当务之急是理顺价格和支付体系，并且制定对体现公立医院公益性的社会效益指标的新型考核机制。在目前各类医保基本全覆盖的前提下，可以借鉴发达国家经验，“通过对体现医务人员劳务价值的服务项目，如诊疗、护理、手术等适当提高价格，并相应提高医保支付比例，从而在不增加患者负担的情况下实现调整医疗收费结构，理顺医疗服务价格体制”［4］。只有财政补助和价格补助到位了，重视对公益性指标的考核并且有合理的激励手段，患者“看病贵、医疗费用高”的意见才能得到解决。

3.5 加强公立医院内部流程再造和人文教育

“打铁还需自身硬”，任何改革的成功都离不开内部的自省和改造。公立医院应时刻关注患者的就医感受，在不违反政策的前提下，积极创新，通过对内部就医流程的优化开展主动服务、树立服务品牌。此外，要强化对医务人员的医学人文教育。卫生和医学教育主管部门重视顶层设计和考核；医学院校在专业课程教育中积极融入医学人文教育，“安排一定的时间让医学生与患者接触，如社区医疗实习、社区调查、危重患者照顾等，从而增强医学生对社会的了解，增进对患者的情感”［6］；公立医院则要注重抓好医务人员医患沟通技巧培训，进一步提高医疗卫生队伍的人文素质和对患者的情感认同，拉近医患距离，从而减少患者投诉和医患矛盾，营造良好就医氛围。

医疗卫生改革尤其公立医院改革是关系到亿万人民群众切身利益和幸福安康的民生项目和民心工程，任重而道远。踏踏实实地从改善患者就医体验和解决患者就医困难出发，兼顾医务人员合理诉求，通过强化政府履职，加大财政投入和价格补助，理顺医疗服务价格和支付体系，强化内部流程再造，也许才能真正走出一条适合中国国情的医改之路。

［1］刘嘉祯，栗美娜.医务人员对公立医院改革成效的评价与建议［J］.中华医院管理杂志，2014，30（8）：567-569.

［2］饶克勤.公立医院改革重在体制创新和制度建设［J］.中华医院管理杂志，2014，30（5）：321-324.

［3］邱鸿钟.谈公立医院改革中涉及的几个基本概念［J］.医学与哲学（人文社会医学版），2011，32（10）：15-17.

［4］李卫平.公立医院改革要从五方面着手［J］.中国卫生经济，2010，29（3）：5-8.

［5］王江红，白雪平.信息化支撑公立医院改革［J］.中国数字医学，2015，10（4）：113-115.

［6］王德国，兰迎春.公立医院改革试点背景下的医学人文教育［J］.中国医学伦理学，2011，24（5）：642-643.