肝硬化失代偿期患者低钠血症与并发症相关性研究

刘芊，陈国昌

低钠血症是肝硬化失代偿期患者常见的临床表现之一，有研究表明，低钠血症是导致终末期肝硬化患者并发症及死亡的重要因素[1]。因此，我们对肝硬化失代偿期患者的血钠水平及并发症情况的关系进行研究分析，探究其中的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本次研究收集我院2013年1月-2015年12月三年间住院治疗的肝硬化失代偿期患者，入选患者均经影像学及实验室检查，符合肝硬化失代偿期诊断标准。排除标准：⑴合并肝癌的患者；⑵患有2型糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等可引起水电解质紊乱的疾病；⑶因各种原因不能配合本次调查或入组6个月内随访失联或死亡的患者。本次研究共调查患者197例，最终完成调查患者169例（85.8%），研究过程符合医学伦理学标准，所有患者均签署知情同意书。

本次研究收集的169例肝硬化失代偿期患者，其中肝炎后肝硬化124例（73.4%），酒精性肝硬化31例 （18.3%），自身免疫性肝硬化4例（2.4%），原因不明的肝硬化10例（5.9%）。其中男性患者103例（60.9%），女性患者66例（39.1%）。年龄34-83岁，平均年龄58.6岁。

1.2 方法

1.2.1 所有纳入研究的患者均在入院当日及第二日进行一般状况评估，行血常规、血生化等相关检查，根据血钠水平进行低钠血症分级，大于135mmol/L为血钠正常，130-135mmol/L为轻度低钠血症，120-130mmol/L为中度低钠血症，小于120mmol/L为重度低钠血症。

1.2.2 所有患者入院后接受以下治疗：⑴注意休息，易消化饮食及护肝治疗。⑵对症支持治疗，如腹水患者给予利尿治疗，低蛋白血症患者给予补充人血白蛋白治疗，肝性脑病患者给予补充支链氨基酸（门冬氨酸鸟氨酸）治疗。⑶针对低钠血症治疗：血钠正常及轻度低钠血症患者给予低钠饮食，必要时利尿治疗；中度低钠血症予不限钠饮食，根据血钠指标及尿量情况予静脉补充浓钠或适度利尿治疗；重度低钠血症患者不限钠饮食，不予利尿，根据血钠情况予静脉补充浓钠治疗。出院后定期随访至少6个月，记录其并发症及血电解质变化情况。

1.3 统计学方法 对研究结果采用SPSS 20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。采用χ2检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有入组患者根据其血钠情况分为4组 （正常组及轻、中、重度低钠血症组），记录各组患者随访期间出现各种并发症患者数量，进行χ2检验（肝肾综合征组因病例较少，采用Fisher精确检验），结果显示上消化道出血、自发性腹膜炎其组间差异有统计学意义（P＜0.05），而肝性脑病及肝肾综合征患者组间差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 不同程度低钠血症患者并发症情况[n（%）]

3 讨论

低钠血症是肝硬化失代偿期患者常见的并发症之一，发生率占患者总数的50%以上[2]。本次研究对象169例患者中127例患者有低钠血症，约占75.1%。肝硬化失代偿期患者发生低钠血症的原因主要有：⑴摄入减少：肝硬化患者胃纳减低，并且肝硬化腹水患者治疗期间低钠饮食等因素造成摄入减少；⑵丢失增多：肝硬化患者呕吐、腹泻，合并腹水患者治疗期间使用利尿剂，放腹水等均可造成钠丢失过多；⑶内分泌系统紊乱：肝硬化患者其肝脏对雌激素、抗利尿激素及醛固酮灭活障碍，使抗利尿激素及醛固酮水平增高，可导致水钠潴留，稀释性低钠血症；⑷钠泵衰竭：肝硬化患者长期肝功能障碍，可导致机体三磷腺苷合成减少，细胞膜钠泵活性降低，细胞内钠泵出减少。

目前国内外研究表明，低钠血症可诱发肝硬化患者多种并发症的发生，并影响其预后。Lee YH等[3]的研究认为低钠血症可增加肝硬化患者肝性脑病、肝肾综合征及消化道出血等并发症的发生率。Gine P等[4]的研究表明，血清钠指标可以部分反映肝硬化患者门脉高压的严重程度，与腹水，肝性脑病，肝肾综合征的发生有密切关系。国内熊良圣等的研究也表明，低钠血症与肝硬化腹水患者的肝功能Child-Pugh分级、肝性脑病发生率及腹水治疗效果有相关性[5]。本研究表明，肝硬化患者中低钠血症的程度与上消化道出血、自发性腹膜炎的发生率有显著相关性（P＜0.05）。这与上述学者的研究相符。而与肝性脑病及肝肾综合征的发生率无显著相关（P＞0.05），不排除此二种并发症人数较少，统计误差可能，有待进一步大样本研究证实。

关于肝硬化患者低钠血症的治疗，传统研究认为肝硬化并发低钠血症的常见病因多为水钠潴留所致的稀释性低钠血症，补钠治疗易于导致腹水增加，不利于预后。故主张不积极治疗低钠血症。但目前较多的研究证实，低钠血症可明显增加肝硬化失代偿期相关并发症的发生率。且有研究证实，低钠血症继续限钠治疗不仅使患者低钠血症进一步加重，且会使腹水消退时间明显延长[6]。也有学说认为肝功能失代偿及门脉高压引起的肝肾反射是形成腹水的主要原因，水钠潴留是由于肝功能失代偿及门脉高压直接影响肾脏对钠的排泄所引起[7]。且重度低钠血症本身可引起相关症状，如意识淡漠、嗜睡、昏迷甚至休克等。本研究也证实低钠血症可显著增加肝硬化失代偿期患者并发症的发生率，从而对预后造成影响。治疗上本次研究对中重度低钠血症患者进行酌情静脉补钠治疗及减少利尿剂用量等，可在一定程度上纠正低钠血症。近年来有文献推荐托伐普坦类药物可有效减少腹水，同时可改善低钠血症[8-10]。关于托伐普坦治疗合并低钠血症的肝硬化（失代偿期）的疗效已经得到较多临床应用证实，已经使用于临床治疗。

综上所述，肝硬化患者中低钠血症的程度与其上消化道出血、自发性腹膜炎等并发症的发生有密切关系，因此，关注肝硬化患者的血钠情况，及时纠正低钠血症对肝硬化失代偿期患者的治疗有重要意义。

[1]张俊勇，秦成勇，贾继东，等.肝硬化患者血清钠特点及含钠终末期肝病模型对预后的判断价值 [J].中华肝脏病杂志，2012，20(2)：108-111。

[2]许青田.肝硬化腹水并发低钠血症临床分析[C].2004全国消化系统疾病学术会议，2004.

[3]Lee YH，Hsu CY，Huo TI.Assessing liver dysfunction in cirrhosis：role of the model for end-stage liver disease and its derived systems[J].JChin Med Assoc，2013，76(8)：419-424.

[4]Gine P，Guevara M.Hyponatremia In Cirrhosis：Pathogenesis，Clinical Significance，And Management[J].Hepatology，2008，48：1002-1010.

[5]熊良圣，祝金泉.低钠血症在肝硬化腹水患者中的临床意义[J].江西医药，2007，42（7）：590-592.

[6]刘建军，魏兆林，刘连升，等.对肝硬化腹水限钠问题的重新评价[J].临床肝胆病杂志，1993，9(增)：19-21.

[7]邵琴，胡坚方.肝硬化腹水形成与作用机制探讨[J].江西医药，2014，49（3）：278-280.

[8]Zhang X，Wang SZ，Zheng JF，et al.Clinical efficacy of tolvaptan for treatment of refractory ascites in liver cirrhosis patients[J].World JGastroenterol，2014，20(32)：11400-11405.

[9]Ginés P，Wonbg F，Watson H，et al.Clinical trial：short-term effects of combination of satavaptan，a selective vasopressin V2 receptor antagonist，and diuretics on ascites in patients with cirrhosis without hyponatraemia-a randomized，double-blind，placebocontrolled study[J].Aliment Pharmacol Ther，2010，31(8)：634-645.

[10]Sakaida I，Kawazoe S，Kajimura K，et al. Tolvaptan for improvement of hepatic edema：A phase 3，multicenter，randomized，double-blind，lacebo-controlled trial[J].Hepatol Res，2014，44(1)：73-82.