2012-2015年江西省脊髓灰质炎疫苗相关株急性弛缓性麻痹病例分析＊

刘晓庆，肖芳，刘师文，李健雄，施勇，熊英

为了解我省AFP病例监测有髓灰质炎疫苗株的状况，现将我们的工作报告如下：

1 资料与方法

1.1 资料来源 2012-2015年江西省AFP病例监测系统流行病学资料、病毒学监测数据以及国家脊灰室的鉴定报告。

1.2 诊断脊灰疫苗相关株病例的标准 按中华人民共和国国家标准GB16394-1996《脊髓灰质炎诊断标准及处理原则》进行诊断。

1.3 病例分类 所有分离脊灰疫苗相关株的AFP病例，由AFP病毒分类诊断专家小组根据卫生部《脊急性弛缓性麻痹病例病毒分类标准》做出最后分类。

1.4 粪便标本来源 AFP病例粪便标本由报告AFP病例的市、县医院采集，在规定的时间内冷藏运送至省脊灰实验室。

1.5 传代细胞与标准血清 L20B、RD细胞来源于世界卫生组织（WHO），由中国疾病预防控制中心脊髓灰质炎实验室分发，省疾病预防控制中心脊髓灰质炎实验室建立细胞库，所用细胞代数均在WHO要求范围内；标准血清由WHO提供。

1.6 病毒分离与鉴定 所有粪便标本按WHO《脊髓灰质炎病毒实验室操作手册》处理后接种于WHO推荐的RD和L20B细胞[1]，按照《脊灰病毒实检验手册》[2]的操作规程进行。细胞和脊灰病毒标准诊断血清由中国疾病预防控制中心国家脊灰实验室提供。所有分离到的脊灰病毒株送国家脊灰实验室进行型内鉴别和序列测定。

1.7 统计学分析 采用EXCEL 2007进行资料分析。

2 结果

2.1 AFP病例中疫苗相关株分类情况 2012－2015年报告AFP病例（693份），分离脊灰疫苗相关株14株，另接收脊灰接触者97份，分离出脊灰疫苗株3株，经国家脊灰实验室检测，与之符合。各年份离鉴定结果详见表1-2。

2.2 AFP病例流行病学分析

2.2.1 地区分布 分离到脊灰疫苗相关株的11例AFP病例，随机分布在6个地市9个县区，其中有一例来自江苏省省南京市。具体详情见图1。

表1 江西省2012－2015年AFP病例中脊灰疫苗相关株的分离情况

2.2.2 性别、年龄分布 分离疫苗相关株的11例AFP病例以及2例接触者中，男10例，女3例，男女性别之比为1：0.33，详见表3。年龄最大者13岁，最小者2个月龄，小于1岁的5例，占38.5%，1－4岁 7例，占 53.8%，5－15岁 1例，占 7.7%，病例主要集中在0－4岁小年龄组。

2.2.3 时间分布 分离疫苗相关株的11例AFP病例，呈散发状态，2 月份 2 例，4，5，7 月份各 1 例，8月份2例，9月份1例以及10月份3例，发病时间无明显的季节高峰。

表2 2012－2015年AFP接触者中脊灰疫苗相关株的分离情况

表3 2012－2015年AFP标本中脊灰疫苗相关株的病例性别组成

2.2.4 免疫状况 分离疫苗相关株的11例AFP病例全部服过苗，服苗1－2次6例（54.5%），3次以上5 例（45.5%）。

2.2.5 疫苗相关株分离病例的标本采集与服苗时间的关系 2012－2015年总共分离到疫苗相关株17株，来自于11例病例，其中服苗30d内采集的病例6例 （54.5%），服苗30d后采集的3例（27.3%），服苗时间不详2例（18.2%）。

图1 江西省2012-2015年分离到脊灰疫苗相关株的AFP病例分布情况

2.3 分离到脊灰疫苗相关株的核酸变异情况 分离到的17株脊灰阳性毒株全部送国家脊灰实验室进行型内鉴定复合以及序列测定，型内鉴定结果：100%符合；测序比较结果：除1株无变异外，其他16株与昆明株和Sabin株比较有不同的变异，其中1－3个核苷酸发生变异15株，4－6个核苷酸发生变异1株，核苷酸发生变异的16株中，包括Ⅰ型3株，Ⅱ型4株，Ⅲ型7株以及Ⅰ+Ⅲ混合型2株。

2.4 VDPV病例情况

2.4.1 VDPV病例基本情况 分离检测出VDPV病例1例，该病例2012年10月7日出生，免疫3次，最后服苗日期为2013年2月20日，2013年5月19日出现麻痹，首先由当地医院对其进行采样并由当地疾控中心送至省级实验室进行病毒分离和检测。

2.4.2 VDPV病例确定情况 2013年6月我省脊灰实验室在某县区送检的的1例AFP病例中，分离出Ⅱ+Ⅲ混合型PV变异株病毒，经国家脊灰实验室基因测序，编码区全基因核苷酸序列与SabinⅡ型和昆明株Ⅱ型以及SabinⅢ型和昆明株Ⅲ型疫苗株比较，分别有4个（Ⅱ型）以及11个（Ⅲ型）核苷酸变异，变异率为0.44%（Ⅱ型）和1.22%（Ⅲ型，为VDPV），经过国家实验室的相关程序，最终该病例确定为VDPV病例。

2.4.3 对该VDPV病例的后续采样检测情况 确诊为VDPV病例后，根据方案，继续对该病例进行跟追采样，直至2014年4月该病例患儿去世，2013-2014年期间总共采集病例标本15份，采接触者标本14份以及环境标本1份，所有采得标本均送省级脊灰实验室进行病毒分离检测，病例标本除最后一份为单型Ⅱ型外，其他均为Ⅱ+Ⅲ型复合型毒株，接触者以及环境标本检测到2份为非脊灰肠道病毒，其余为阴性。获得PV阳性毒株均送往国家脊灰实验室进行序列测定，结果详见表4。

3 讨论

自1998年世界卫生组织 （World Health Organization，WHO）开始在全球开展消灭脊髓灰质炎（脊灰）活动以来，WHO美洲区、西太平洋区和欧洲区先后实现无脊灰[3]。于1994年报告最后1例本土脊灰野病毒病例之后，虽然我国已证实无脊灰状态[4]，但是周边国家仍有脊灰流行，新疆于2011年发生WPV输入并引起局部传播[5]，提示WPV输入我国并引起传播的风险始终存在。所以通过加强口服脊灰减毒活疫苗接种和开展急性弛缓性麻痹（AFP）病例的监测等一系列策略和措施，是目前我国维持无脊灰状态的战略方针。

江西省1991年立AFP病例监测系统，1992年加入全国脊灰实验室网络，2000年10月通过世界卫生组织西太区关于中国无脊髓灰质炎的认证。最后1例本土脊灰病毒分离于1992年，截至2007年，我省近15年的脊灰病毒学监测结果未发现脊灰野病毒输入病例和疫苗衍生株脊灰病毒病例[6]。

本研究发现，近4年内脊灰疫苗相关株主要从AFP病例标本中获得，各型别的分离率和构成各不相同，整体的各型别构成差异不大，没有明显的优势株。2012-2014年这3年脊灰阳性分离率较低，都低于4%，这可能与人们健康知识的推广、健康意识的加强、生活水平以及卫生条件的改善有关，但是2015年的分离率明显高于前3年，可能与其加强免疫策略有关，其原因还有待于进一步探讨。

表4 VDPV病例的收便日期、检测结果以及核苷酸变异情况

从本研究流行病学分析可以看出，疫苗相关株病例地区分布每年呈散发分布，无聚集病例。脊灰病毒分离率与其病例免疫状况、标本采集的时间以及服苗的时间有很大的关系，本研究所有分离到的疫苗相关株均来自于免疫后的病例，说明我省大部分地方OPV接种率还保持在较高的水平；并且服苗30d内采集6例，占大部分（54.5%），推断其服苗排毒可能性很大，故在监测上应引起足够的重视。

实现无脊灰状态后，我国继续加强OPV常规免疫，适龄儿童OPV常规免疫报告接种率一直维持在较高水平[7，8]。虽然OPV的使用非常安全，但由于OPV的免疫病毒是减毒活病毒，疫苗株病毒一旦遇见底免疫的易感人群，在其肠道中复制时可能发生变异，一些变异可以导致其神经毒力的回复，引起神经毒力的升高，变异为VDPV甚至野生型病毒。

[1]WHO.Polio laboratory manual[M].4th ed.Geneva：Switzer land，2004：87-100.

[2]王建华.流行病学[M].第6版.北京：人民卫生出版社.2005.30.

[3]WHO.Global Eradication of poliomyelitis by the year 2000[J].WER，1998，63：161-162.

[4]Aylward B，Tangermannn R.The global polio eradication initiative：lessons leaned and prospects for succsee[J].Vaccine，2011，29(4)：D80-85.

[5]李晓螺，祝双利，张勇，等.中国2011脊髓灰质炎实验室网络的运转与监测[J].中国疫苗和免疫，2014，20（2）：132-137.

[6]刘丽萍，张洪荣，方晓艳，等.江西省2004～2007年脊髓灰质炎疫苗相关株 AFP 病例分析[J].现代预防医学，2009，36（18）：3565-3569.

[7]余文周，樊春祥，汪海洋，等.6月龄-3岁儿童口服脊髓灰质炎减毒活疫苗估算接种率探讨[J].中国疫苗和免疫，2013，19（1）：5-10.

[8]卫生部.2004年全国计划免疫审评报告[M].北京：人民卫生出版社.2005.61-66.