乡村医生服务能力与利益诉求相关性研究——以北京市M区为个案

齐韶涵，王晓燕，彭迎春，刘兰秋，张溪婷，程文兵，刘婷婷

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069，qishaohanqiqi@163.com)

村卫生室作为农村医疗卫生服务体系的重要组成部分，是农村三级医疗卫生服务保健网的基础，在农村基本医疗和公共卫生中发挥着无可替代的作用。乡村医生作为村卫生室的服务主体，直接决定了村卫生室的服务能力和水平。本研究旨在探讨乡村医生的服务能力与利益诉求的关系，揭示乡村医生的利益诉求对其服务能力的影响，以期从乡村医生个人利益诉求的角度着手探索提高乡村医生服务能力的有效途径。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究于2015年5-8月在比较充分的文献研究基础上进行现场研究，分两个阶段进行。

1.1.1 问卷调查。

问卷调查于2015年5月进行，选取北京市M区作为调研地点，按照各乡镇地理位置、经济发展水平及城镇化程度等因素，抽取5个乡镇，在每个乡镇根据村庄与乡镇政府地理位置的远近等因素，抽取10个行政村，共选取50个行政村作为研究现场，调查组分别在每个村选取5名村民、2名村干部进行问卷调查，累计调查村民254人，村干部100人，另外调查5个乡镇所有的乡村医生共100人。

1.1.2 实地观察与个人深入访谈。

实地观察与深入访谈于2015年7-8月进行，在问卷调查的5个乡镇中随机抽取3个乡镇，每个乡镇随机选取7个行政村，共计选取21个行政村作为实地观察现场，由课题组成员组成7个观察小组，采用参与式与非参与式相结合的方法进行为期15天的实地观察和个人深入访谈。课题组分别在每个行政村选取2名村民、1名村干部、1名乡村医生进行实地观察，15天累计观察42名村民、21名村干部、21名乡村医生，共计84人。

1.2 研究方法

对于定量数据，调查问卷回收后，运用Epidata建立数据库，对调查数据采用双录入法进行录入，并对每位录入员的录入结果抽取30%进行核查，以保障质量。随后运用SPSS20.0软件，采用卡方检验、秩和检验、t检验等方法对定量数据进行深入挖掘分析。对于定性数据，利用Excel软件录入，利用分类归纳等方法对定性数据进行分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次调查的100名乡村医生中，性别分布：男性66人，占66.0%，女性34人，占34.0%，男性数量明显多于女性。年龄分布：44岁以下的村医有11人，占11.0%；45～59岁的村医有45人，占45.0%；60～74岁的村医有43人，占43.0%；75岁以上的村医有1人，占1.0%。在所调查的100位乡村医生中，年龄最小的为34岁，年龄最大的为75岁，中位数为62岁，调查对象的平均年龄为(56.94±8.80)岁，乡村医生队伍呈现“老龄化”现象。家庭年收入分布：调查对象全年家庭总收入在10000元以下的有8人，占总体的8.0%；全年家庭总收入在10001～20000元的有39人，占总体的39.0%；全年家庭总收入在20001～30000元的有25人，占总体的25.0%；全年家庭总收入在30001～40000元的有18人，占总体的18.0%；全年家庭总收入在40001～50000元的有6人，占总体的6.0%；全年家庭总收入在50000元以上的有4人，占总体的4.0%。调查对象家庭全年总收入在10001～20000元的人数最多。医疗保险类型：有89人次参加了新型农村合作医疗保险；有11人次参加了城镇居民医疗保险；有2人次参加了商业医疗保险。养老保险类型：有90人次参加了新型农村社会养老保险；有86人次参加了乡村医生社会养老保险；有6人次参加了城镇职工基本养老保险；有4人没有参加任何养老保险。

2.2 乡村医生的服务能力现状

乡村医生是村卫生室的服务主体，因此，乡村医生的服务能力应根据政策赋予乡村医生的职责以及其完成的情况来衡量。2014年《村卫生室管理办法(试行)》规定：村卫生室承担与其功能相适应的公共卫生服务、基本医疗服务和上级卫生计生行政部门交办的其他工作。村卫生室承担行政村的健康教育、预防保健等公共卫生服务，主要包括：①承担、参与或协助开展基本公共卫生服务；②参与或协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务；③县级以上卫生计生行政部门布置的其他公共卫生任务。村卫生室提供的基本医疗服务主要包括：①疾病的初步诊查和常见病、多发病的基本诊疗以及康复指导、护理服务；②危急重症病人的初步现场急救和转诊服务；③传染病和疑似传染病人的转诊；④县级以上卫生计生行政部门规定的其他基本医疗服务。因此，乡村医生承担着基本医疗与公共卫生两大基本职责。

2.2.1 乡村医生基本医疗服务提供情况。

本次实地观察的21所村卫生室中，有1所村卫生室处于歇业状态。其他20所村卫生室均能提供常见病的诊断与血压、呼吸、脉搏检查。其中，超过15所村卫生室能够开展的服务有：家庭出诊(19所)、体重身高视力检查(17所)、肌肉注射(17所)、转出转入联系(15所)；超过半数(10所)但不足15所村卫生室能开展的服务有：静脉穿刺(14所)、为自带药物的患者提供输液服务(14所)、康复指导与治疗(12所)、皮下注射(11所)、心理咨询服务(10所)；小于一半(10所)的村卫生室能开展的服务有：外伤整理(非耗材性处置)(9所)、物理降温操作(9所)、换药操作(9所)。无村卫生室能开展提供轮椅、担架、拐杖服务(见表1)。

表1 村卫生室基本医疗服务提供情况/n

本次对村民的问卷调查显示村医提供的基本医疗服务能否解决村民常见病诊治情况为：有6 人(2.4%)认为“完全不能解决”，有26 人(10.2%)认为“解决较少”，有62 人(24.4%)认为“一般”，有116 人(45.7%)认为“解决较多”，有 44 人(17.3%)认为“完全能解决”。

2.2.2 乡村医生公共卫生服务提供情况。

本次观察的15所政府购买服务的村卫生室中，有5种公共卫生服务是17所村卫生室均能开展的，分别是村民健康档案管理、健康教育、高血压患者健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理和传染病及突发公共卫生事件报告和处理。有3种公共卫生服务开展的村卫生室在11～14所之间；有4种公共卫生服务开展的村卫生室在5～10所之间。据实地观察可知，村卫生室所提供的大部分公共卫生服务均是协助乡镇卫生院开展。非政府购买服务的村卫生室由于没有政府补助，参与公共卫生服务较少。(见表2)。

本次对村民的问卷调查显示村医提供的公共卫生服务能否满足村民需求情况为：有 9人(3.5%)认为“完全不能满足”，有31人(12.2%)认为“基本不能满足”，有70人(27.6%)认为“一般”，有104人(41.0%)认为“基本能满足”，有40人(15.7%)认为“完全能满足”。

表2 村卫生室公共卫生服务提供情况/n

续表

“保基本、强基层、建机制”是新医改的重要内涵。村医作为农村三级医疗卫生网底的“健康守门人”，其作用非常重要，无可替代。他们与村民共同生活在村落当中，对每个村民的健康状况都熟知。尽管乡村医生队伍的平均年龄已将近60岁，但他们坚守岗位，服务乡里。然而乡村医生提供的基本医疗与公共卫生功能并不完善，其服务能力尚处于一般水平。实地观察发现，村卫生室提供的服务中，排在第一位的是卖药，常见病的诊疗排在第三位，并且常见病的诊疗仅仅是感冒、发烧、胃肠炎或一些慢性病，由此可以看出，村卫生室提供的基本医疗服务是最基本的。对于公共卫生服务多数乡村医生并不积极，乡镇卫生院安排的公共卫生服务虽然也照例完成，但平时还是以基本医疗为主。村卫生室的公共卫生服务基本处于被动应付的状态。

2.3 乡村医生的服务能力与利益诉求的相关性分析

在社会生活中，每个人都有自己的现实需要，都有自己生存发展的需求，乡村医生的利益诉求更是涉及各个方面，本研究只关注乡村医生与医疗卫生职业及其生存发展相关的利益诉求。由于政策的不连续性，从20世纪80年代后到21世纪初，农村卫生工作一直存在重点不重的问题，在一段时间内，乡村医生的个人利益诉求没有得到一定的惠顾，致使乡村医生队伍年老体衰、后继乏人，乡村医生没有职业吸引力，所以乡村医生的服务能力不能很好地满足村民的基本医疗卫生需求。

调研组对乡村医生的利益诉求进行了调查，发现乡村医生作为村医的利益诉求排在前五位的为：提高养老保险待遇(92人次)、增加政府补助(88人次)、明确村医身份(85人次)、增加培训发展机会(59人次)和解决执业风险问题(55人次)(见表3)。

表3 乡村医生的利益诉求

2.3.1 养老保障机制的不完善制约乡村医生人才队伍的发展。

2007年北京市人民政府办公厅转发市卫生局等部门《关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制意见的通知》中提出：参加农村社会养老保险的乡村医生，由所在区县农村社会养老经办机构负责为其建立“乡村医生农村社会养老保险个人账户”，即乡村医生除享受新型农村社会养老保险外还可以享受乡村医生社会养老保险。

本次实地观察的21名村医中，仅有1名村医没有参加养老保险，其他20名村医均参加了养老保险，但是参加保险的种类不完全相同。其中有15名村医同时参加了新型农村社会养老保险和乡村医生社会养老保险，占71.4%；有2名村医仅参加了新型农村社会养老保险，占9.5%；有2名村医参加了商业养老保险，占9.5%，有1名村医参加了城镇职工养老保险，占4.8%。2007年9月北京市卫生局等部门《关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制的意见》中规定，符合执业资质并在村级医疗机构受聘执业累计满20年，且达到一定年龄(男年满60周岁，女年满55周岁)的乡村医生，每人每月领取养老金300元；执业不满20年但达到一定年限的，按执业年数计算，每执业1年，每人每月领取养老金的标准为15元。以上政策虽然一定程度上填补乡村医生的待遇及养老保障缺失的问题，但保障水平有限，不足以维持生计。如访谈中一名村医表示：“对于老一批的赤脚医生，希望提高待遇，目前的新农保和村医养老福利不能体现村医为村民服务一辈子的价值。养老保险实在太低了。”养老待遇的不完善降低了乡村医生的职业吸引力，增加了村医体系新人才引入的障碍，降低了乡村医生群体的服务能力[1]。

2.3.2 收入补偿机制的不完善降低了乡村医生工作积极性。

本次问卷调查得知，在100名村医中，有73名村医对其经济补助不满意。2011年，《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》中提出,乡村医生的补助标准和水平“与当地村干部的补助水平相衔接”。本次问卷调查中，有89名村医认为目前的收入水平没有与村干部相衔接。村医目前的收入水平远远不及村干部，甚至比不上去城里打工的村民。此外，乡村医生补助的发放不合理，不能起到激励作用。按照北京市2010年村庄规划中的村庄规模划分标准，村落人口在200人以下的为小型村，201～600人的为中型村，601～1000人的为大型村，1001人以上的为特大型村。对于现有乡村医生不论服务人口的多少，每人均按照1600元/月的标准发放补助的规定，M区实地观察的15名政府购买服务的村卫生室的村医中的9人均认为不合理。其原因主要为：大型村承担的公共卫生任务更多、更繁重，应当按照人口或者工作量计算，提高大型村公共卫生方面的补助；小型村寻求基本医疗的人相对较少，公共卫生工作较轻，但医疗服务中50%的零差药使得村医总收入很低，应当增加基本医疗方面的补助。同时，M区实地观察的政府购买服务的村卫生室中，乡镇卫生院从乡村医生个人补助中每月提取200元作为绩效考核资金，其余1400元按月发放。乡镇卫生院考核合格之后发放200元的绩效考核资金。而所谓的考核方式仅仅是乡镇卫生院举办的乡医例会的签到考核。由此可见，绩效考核金所占比例较小，考核村医的方式过于简单，难以对政府购买服务的村医进行有效激励。

2.3.3 岗位身份不明确制约了乡村医生服务功能的发挥。

我国乡村医生队伍是一支带有中国特色的服务于农村三级医疗卫生网底的队伍。目前，在村卫生室服务的多为曾经的赤脚医生。20世纪50年代，新中国农村医疗卫生十分落后，缺医少药。到60年代中期，在国家“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的政策引导下，农村选拔了一大批不脱产的卫生保健员进行培训，为广大农民提供基本的医疗保健服务，他们在从事医疗活动的同时也进行农业生产活动[2]。M区亦然。到20世纪70年代末，M区实现了村村有卫生室，队队有卫生员的广覆盖。但随着农村家庭联产承包责任制的实行，村卫生室失去了集体经济的依托，变成了自负盈亏的个体诊所，人员数量也从1732人萎缩到368人。21世纪初始，为改变农村因治理模式改革带来的卫生室举步维艰的现状，北京市2005年推出“1486”工程，即到2005年11月底前，全部完成覆盖远郊山区和部分平原区的1486个标准化社区卫生服务站和村卫生室的建设。其中M区366个行政村要求新建、改建村卫生室171个；但是乡村医生依然处在卫生体制之外，共473人。乡村医生的身份亦医亦农，因此，如今的乡村医生仍旧保持务农与当村医兼职的习惯。由于现在是家庭经济，和以往生产队出工计工分不同，村医对家庭经济的关注占用了乡村医生提供卫生服务的时间与精力，观察发现，经常有村卫生室“铁将军把门”，村医去自家地里、屋里忙“营生”去了；其次，乡村医生身份不明确影响了乡村医生队伍的发展，职业发展路径不畅通；再次，村医身份的不明导致财政拨款和制度建设缺乏依据，从而影响收入、养老保障等一系列问题。因此，明确乡村医生的身份是提高乡村医生服务能力的前置性与根本性问题。

2.3.4 执业风险机制的缺失影响了乡村医生提供尽其所能的医疗服务。

本次问卷调查显示，认为目前村医的行医风险比较大的有40人，所占比例为40.0%；认为村医行医风险非常大的有34人，所占比例为34.0%。从整体来看，认为村医在村中的行医风险大(包含“比较大”和“非常大”)的乡村医生所占比例为74.0%，认为村医在村中行医风险一般的人所占的比例为21.0%，认为村医在村中行医风险小(包含“很小”和“非常小”)的比例为5.0%，由此可见，乡村医生普遍认为在村中行医具有一定的风险。由于目前卫生室的产权所有、隶属关系等方面的不确定，一旦发生医疗事故，承担医疗纠纷赔偿的责任主体并不明确。这种执业风险会进一步降低村医执业的吸引力，容易造成现有村医的流失，同时也不利于吸引新的人员进入，加大了村级卫生人力合理资源配置的难度[3]。同时，缺乏必要的医疗风险分担机制，使得村卫生室的医疗风险抵御能力较弱，赔偿能力不充分，一旦发生医疗纠纷需要承担赔偿责任，将会给涉事的村卫生室带来毁灭性的打击，这在一定程度上导致村医在提供医疗服务的过程中往往过于保守，甚至放弃本该能做的治疗，从而影响村级医疗卫生服务功能的承担。

2.3.5 教育培训机制形式与内容形式化影响了乡村医生技术水平的提高。

教育培训乡村医生是围绕提升其服务能力和水平进行的，其核心在于“适应适用”。可以说，定期开展培训是提高乡村医生技术水平的重要方法和途径。培训的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，从而充分满足村民对基本医疗卫生的需求。本次调查发现，当前的培训工作主要由乡镇卫生院负责，乡镇卫生院大多建立了乡村医生的例会制度，采用“以会代训”的形式开展工作。实地观察显示，目前开展的培训内容较为广泛，涵盖了传染病(9人次)、慢性病的预防保健(4人次)、中医药相关知识(4人次)、公共卫生相关知识(7人次)等多种基本医疗以及公共卫生相关知识的培训。但培训方式较为单一，主要是通过播放电教录像结合教材的形式授课，偶尔会有专家授课。在对乡村医生的访谈中得知，现有的培训形式单一，培训层次不高，培训内容不合理并且培训效果较差，年龄较大的村医并不能很好的学习新的知识，影响了乡村医生技术水平的提高。

3 建议

3.1 全面推进乡村一体化制度，解决乡村医生的岗位身份问题与养老保障

2010年，原卫生部办公厅出台了推进乡村卫生服务一体化管理的意见，提出“在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。”2012年，《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》，再一次强调要积极推进乡镇卫生服务一体化管理。2014年国家卫生与计划生育委员会等5部门在《关于印发村卫生室管理办法(试行)的通知》中提出，“各地要采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室房屋建设、设备购置和正常运转”“稳妥推进乡村卫生服务一体化管理，县级以上地方卫生计生行政部门在机构设置规划与建设、人员准入与职业管理、业务、药械和绩效考核等方面加强对村卫生室的规范管理”。乡村卫生服务一体化管理本质是对农村卫生服务资源进行合理整合和分配，旨在把乡村两级卫生服务机构建设成相互促进、相互依存的统一体[4]。全面推行乡村一体化制度，将乡村医生纳入体制内，不但能够解决乡村医生尴尬的身份问题，同时，乡村医生可以享有编制内的养老、收入待遇，有利于乡村医生队伍的可持续发展。

3.2 建立乡村医生风险分担机制，解决乡村医生执业风险

2009 年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出：完善医疗执业保险，开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，完善医疗保障监管，建立医疗保障基金有效使用和风险防范机制。目前，我国乡村医生并没有医疗风险基金，发生医疗纠纷时，村医自己需要承受巨额的费用赔偿，这会对村医造成灾难性的打击。观察发现，M区有一位村医因注射抗生素没有做皮试而造成患者死亡，这位60多岁的老村医被吊销执照，罚款30万元，从此举步维艰。因此，加快推进乡村医生执业风险分担机制的建立，有利于减少村医可能遭受到的医疗损害。

3.3 优化乡村医生培训机制，提高乡村医生技术水平

优化乡村医生培训机制的重点是“适宜适用”，首先要针对乡村医生培训中存在的问题进行分析，制定符合村医实际的培训模式。在培训的内容上，课程体系应以全科医学的课程体系设置为宜[5]。乡村医生虽然不能称为专业意义上的全科医生，但他们提供的服务却是“全科医疗模式”[6]。突出培训内容的实用性及针对性、培训方式的多样化以及培训师资的高层次化，为村医提供更多接受医院专家面授培训、与之进行交流的机会，优化培训机制。

[1] 谢轶谫.偏远地区乡村医生待遇及养老问题研究[D].雅安：四川农业大学,2013.

[2] 辛程远,金连海,王柳行，等.我国乡村医生管理的历史发展[J].吉林医药学院学报,2012,33(6):409-411.

[3] 王夏玲.村卫生室产权多样，风险责任承担迥异[J].中国社区医师，2011,27(447):4.

[4] 田淼淼,项远兮,袁芳,等.我国乡村卫生服务一体化管理政策效果评价研究[J].中华医院管理杂志，2014,30(11)，822-825.

[5] 丁百林.充分利用高等医学院校资源培养乡村医生初探[J].中国农村卫生事业管理，2003,23(2):49-50.

[6] 钱矛锐,杨竹,陈永忠.乡村医生运行机制存在的问题及其对策研究[J].医学与哲学(人文社会医学版),2009,30(5):59-61.