急性缺血性脑卒中静脉溶栓预后的影响因素分析

李 华 梁 维 余振威

1)珠海市第二人民医院，广东 珠海 519020 2)广东医科大学附属医院，广东 湛江 524001 3)珠海市前山香洲区人民医院，广东 珠海 519070

急性缺血性脑卒中又称急性脑梗死，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。急性缺血性脑卒中发生后会形成缺血半暗带(ischemic penumbra)，挽救缺血半暗带是治疗的关键。而在治疗时间窗(therapeutic time window，TTW)内实现溶栓治疗是挽救缺血半暗带的有效手段[1-3]。

1 资料与方法

1．1纳入标准(1)按《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断为急性缺血性脑卒中，在广东省部分医院接受阿替普酶静脉溶栓的患者；(2)年龄18～80岁，发病至静脉溶栓开始时间<4.5 h，影像学资料排除颅内出血；(3)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分4～26分；(4)患者及其家属签署知情同意书。

1．2排除标准(1)有活动性出血或外伤骨折的证据，不能排除颅内出血；(2)神经功能障碍非常轻微或迅速改善；(3)发病时间无法确定，发病至溶栓最大可能时间>4.5 h；(4)神经功能缺损考虑癫痫发作所致；(5)既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤史，最近3个月内有颅内手术、头外伤或症状性缺血性脑卒中史；(6)有明显出血倾向，或血糖<2.7 mmol/L，或严重高血压未能控制，其溶栓治疗前收缩压>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压>100 mmHg；(7)CT显示早期脑梗死低密度>1/3大脑中动脉供血区(大脑中动脉梗死患者)。

1．3溶栓方法起病4.5 h内静脉给药阿替普酶(爱通立，上海勃林格殷格翰药业有限公司生产)，剂量0.9 mg/kg体质量(最大剂量90 mg)，总剂量的10%先静脉推入，剩余剂量持续静滴60 min。

1．4随访方法与预后评价指标所有患者均电话随访或门诊随访。以90 d时改良Rankin量表(mRS)评分作为预后的评价指标。mRS评分0～2分为预后良好，3～6分为预后不良。

1．5观察指标(1)一般资料，如年龄、性别、体质量、高血压史、糖尿病史、吸烟史；(2)溶栓前收缩压、溶栓前血糖、起病-溶栓时间、溶栓前NIHSS评分。

1．6统计学方法所有资料使用SPSS 22.0进行分析，计量资料使用t检验，计数资料使用卡方检验，选择有统计学意义的指标与溶栓预后进行Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组相关指标比较从表1中可以看出，预后不良组与预后良好组年龄、性别、体质量、高血压史、吸烟史无显著差异(P>0.05)。与预后良好组比较，预后不良组糖尿病史比例更高，溶栓前收缩压更高，溶栓前血糖更高，起病-溶栓时间更长，溶栓前NIHSS评分更高(P<0.05)。

表1 2组相关指标比较

2．2溶栓相关预后因素Logistic回归分析Logistic回归分析见表2。糖尿病史、溶栓前收缩压、溶栓前血糖、起病-溶栓时间、溶栓前NIHSS评分与溶栓预后不良显著相关。

表2 溶栓相关预后因素Logistic回归分析

3 讨论

急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型[4]，对患者的生命及生活质量有极大威胁。近年研究显示，我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率为3.3%～5.2%，3个月时病死率9%～9.6%，死亡/残疾率为34.5%～37.1%，1 a病死率11.4%～15.4%，死亡/残疾率33.4%～44.6%[5-7]。急性缺血性脑卒中带来的健康问题不容忽视。多项临床研究表明重组组织型纤溶酶原激活物(recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA)是重要的溶栓治疗药物，阿替普酶即为常用的一种rt-PA药物[8-10]。

研究表明，糖尿病史、溶栓前收缩压、溶栓前血糖、起病-溶栓时间、溶栓前NIHSS评分与预后不良密切相关，是预后不良的独立危险因素[11-13]。患者既往有糖尿病史溶栓预后不佳，可能是由于长期糖尿病本身合并的全身小血管病变；另外，长期的糖尿病可以增加血液凝聚，影响静脉溶栓治疗的效果。本研究还发现，溶栓前收缩压是预后的影响因素。AHMED等[14]研究表明，血压与预后呈U型曲线关系，收缩压处于141～150 mmHg患者预后最好，血压过高有加重脑水肿和脑出血的风险，而血压过低则导致脑灌注不足。因此，溶栓治疗中，合理使用降压药使血压控制在141～150 mmHg是获得良好预后的一种方法。急性缺血性脑卒中发生高血糖非常常见，既可以是原有糖尿病的表现，也可以是应激表现，较高的血糖可导致继发性的组织酸中毒、脑细胞代谢障碍，加重脑水肿和脑组织损害[15]。因此，溶栓治疗中应常规监测血糖，当>10 mmol/L时应予以胰岛素降糖，将血糖控制在7.8～10 mmol/L。起病-溶栓时间影响溶栓不难解释，NINDS[16]试验显示，3 h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，急性缺血性脑卒中溶栓治疗的时间窗一般不超过6 h，指南推荐在3 h内进行溶栓治疗。本研究Logistic回归分析也发现，溶栓前NIHSS评分高者溶栓后90 d mRS评分较高，预后较差。NIHSS评分可反映缺血性脑卒中病情严重程度，NIHSS评分高者往往梗死面积大，梗死后脑水肿使脑血管受压缺血，血管壁受破坏，导致溶栓后易发生脑出血，在急性缺血性脑卒中诊治指南2014年版中，NIHSS评分>25分是3～4.5 h内rt-PA静脉溶栓的相对禁忌证，要充分评估风险与收益后再决定溶栓[17-18]。

本研究还有许多不足，需进行更大样本量的分析，并对影响因素的机制进行研究，以期进一步明确静脉溶栓治疗的预后情况。

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(收稿2017-01-17 修回2017-11-27)