顾宁辨治高血压病

包 伟，顾 宁

（1. 南京中医药大学，南京 210023；2. 南京中医药大学第三附属医院，南京 210001）

顾宁教授为南京市名中医，师从国医大师周仲瑛 教授，悬壶济世30余载，长期从事心血管疾病的中西医诊治研究， 治学严谨，尤其是临证诊治原发性高血压病经验颇丰。笔者临床跟师三载有余，颇受启发，现将临证心得及顾师经验介绍如下。

1 高血压病病理病机新认识

根据高血压病的临床症状、转归及预后，多数医家主张可将其归属于祖国医学“头痛”“眩晕”等病证，历代医家对其认识各有特点。顾师在总结前贤理论的基础上，通过对高血压病患者证候要素、体质辨识、临床症状等进行分析，认为高血压病的重要发病机制之一是肝火亢盛夹痰[1]。

1.1 肝火亢盛是高血压病的重要病理机制 历代医家多从“肝火”论治“眩晕”。唐·孙思邈集前人所述，提出“风、热、痰”三因致眩的观点，认为“痰热相感而动风，风心相乱则暓，谓之风眩”。金·刘完素主张眩晕发生与内生风火有关，并在《河间医籍》中述道“诸风掉眩，皆属于肝，火之动”。清·陈修园提出风、火痰、虚皆可致眩。认为“风非外来风，指厥阴风木而言，厥阴气逆，风生而火发”。顾宁教授在临床观察中，认为高血压病患者辨证多属于肝火亢盛，因肝为刚脏，体阴而用阳，其阴常不足，阳气常有余，肝阳化火，炼液为痰，即前人所谓“痰火致眩”之说。

1.2 痰浊是高血压病的主要病理因素 张仲景在《内经》基础上提出痰饮致眩的观点，为后世“无痰不作眩”观点提供理论基础。“补土派”李东垣认为，当时随着社会环境改变，人民安居乐业，恣食肥甘厚腻，损伤脾胃，脾虚运化失司，而致痰浊内生，上犯清阳，发为眩晕。“养阴派”朱丹溪提出“头眩，痰挟气虚并火，无痰则不作眩”。现代医学研究[2-3]证实，高血压病患者其体内血清低密度脂蛋白胆固醇（ LDL- C）、三酰甘油（ TG）及总胆固醇（ TC）含量均明显高于正常人。全血黏度及血流动力学异常导致血管内皮细胞损伤，易引起动脉粥样硬化（ AS）及靶器官损害[4-5]。

1.3 肝火亢盛与痰浊密不可分 肝主疏泄，调畅气机，肝火亢盛可致气血津液运行失常，气滞必血瘀，气郁不达，津液停聚，亦可酿痰；久之肝火内耗肝阴，煎熬津液，亦可成痰；痰为阴邪，阻滞气机，郁久化火，成为痰火，故有“湿土生痰，痰生热” 之谓。因此，若肝肾阴虚，水不涵木；或因郁怒焦虑，气郁化火，耗伤阴血，阴不制阳而致肝阳上亢，发为眩晕；痰火引起木亢，亦可见暴躁易怒，眩晕头痛等症。肝火亢盛夹痰为高血压病重要病机关键。

2 高血压病中医论治再认识

2.1 辨证论治 顾师治疗“原发性高血压”，在继承前人学识基础上，结合现代高血压病的发病特点与临床特征，主张将高血压病辨证为4个主要证型：肝阳上亢型、痰浊中阻型、瘀血阻络型及肝肾阴虚型。1）肝阳上亢型： 治以平肝潜阳，方用天麻钩藤饮化裁，主要选用天麻、钩藤、石决明、牛膝、杜仲、黄芩、茯苓、首乌藤等。2） 肝肾阴虚型：治以滋补肝肾，方用六味地黄丸化裁，主要选用枸杞子、菊花、生地黄、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、泽泻、山药、茯苓、 天麻、川芎、牛膝、丹参等。3）痰浊中阻型：治以祛痰降浊，方用半夏白术天麻汤化裁，主要选用法半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、首乌藤、甘草等。4）瘀血阻络型：治以活血化瘀，方用桃红四五汤化裁，主要选用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、天麻、钩藤、丹参、白芷、桔梗、牛膝、首乌藤等。

2.2 清肝化痰方药 针对肝火亢盛夹痰证患者，顾师常采用清肝化痰法为重，自拟桑蒺合剂，随症加减，每每获效。 顾宁教授及其研究团队应用具有清肝化痰功效的“桑蒺合剂”（南京市中医院研制的院内制剂，批准文号：苏药制字 Z04000789），进行了临床研究，顾师将60例轻、中度高血压（肝火亢盛夹痰证）患者分为对照组（非洛地平）和治疗组（非洛地平+桑蒺合剂：桑叶、白蒺藜、菊花、决明子、谷精草、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳、甘草等）进行疗程为28 d的临床观察，结果显示，桑蒺合剂对于改善患者症状有一定优势，并在一定程度干预患者的高血压炎症反应[6-8]。

2.3 临证要点 1）高血压病阴虚阳亢者易于导致肝风上扰，顾师临证治疗时在平肝熄风为主同时，注意合用平肝熄风药物。2）高血压病常以老年患者多见，多伴有肝肾不足的病机变化，顾师临证十分注意配合滋补肝肾方法。3）部分高血压病患者，随着病情进展，易出现失眠、多梦症状，使血压难以控制，因此顾师在治疗时注重安神法的运用。

3 证治体会

顾宁教授在临证治疗中已逐渐形成了以病证结合、标本兼顾、整体论治的临床思维方法，认为中医在治疗高血压病方面具有以下优势[9]。

3.1 改善症状 顾师告诫，对于原发性高血压患者，若方案正确，降压药物选用得当，血压往往可以控制在理想范围，但某些患者虽然血压已得到控制，但是其临床症状如头晕，失眠，心慌等改善不明显，此时在中医理论指导下采用中药干预，患者临床症状可以得到一定缓解。如一些高血压患者出现失眠症状，中医辨证总属阳不入阴，阴阳失交， 当予平肝潜阳中药降压同时，还可起到改善睡眠、减轻焦虑的作用[10-11]；老年高血压患者，由于血压由轻度到重度呈阶梯状上升，患者对这种缓慢升高的血压逐步适应，所以即使血压已很高，也可能无任何症状和不适[12]，当运用西药治疗使血压降至正常时，患者往往不能适应， 头晕症状反而更明显，对于这样的患者，同时予以中医治疗，在控制血压同时，也能显著改善患者症状。

3.2 防止并发症 高血压会导致严重的并发症，如：左心室肥厚、心力衰竭、脑出血、视网膜硬化以及慢性肾功能不全等，具有很高的致残率和致死率。一些研究发现，中药在对抗靶器官损害方面也有一定作用，如活血化瘀中药三七具有抗血小板聚集、预防动脉粥样硬化的作用， 可预防心脑血管病损害； 补益类中药黄芪具有一定程度强心、利尿、降低尿蛋白、改善心功能和肾功能[13]的作用；因此，顾师临床常应用相应中药以干预高血压的靶器官损害。

3.3 缓解西药不良反应 缓解西药不良反应目前临床使用的各类抗高血压西药，都可能有不同程度的不良反应与毒副作用，药物毒副作用已成为影响患者长期持续治疗和生活质量的重要问题之一，必须正确认识和妥善处理。若能合理地中西药联用，在降压同时可以起到提高患者生活质量作用。如一些患者服用钙离子拮抗剂后会出现头痛、面红，此时酌情予以夏枯草、龙胆草、白芷、蔓荆子清肝泻火治疗，可一定程度减轻症状；某些长期使用利尿剂的患者，尿酸易于升高[14]，顾师自拟“化湿降浊方”治疗能起到一定程度降低尿酸、保护肾功能作用[15-16]。

3.4 中西医结合优势 目前五大类降压药已得到普遍应用，高血压患者的血压可以得到控制，但是部分患者的临床症状仍难以缓解，影响了生活质量，并且西药的一些不良反应也不容忽视。中医提倡“治未病”理念十分符合当今高血压病的防治策略[17]，中药具有“简、便、效、廉”的特点，十分适合我国国情。因此，在临床实践中，应努力推广中医，发挥中医药的特色与优势，将传统中医与现代医学有机结合起来，获得最佳疗效。

参考文献：

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