唐靖一临证辨治冠心病

王 宇，周忠焱，唐靖一

(1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2.上海中医药大学附属龙华医院斑马鱼实验室，上海 200032;3.上海中医药大学附属龙华医院心病研究室，上海 200032)

唐靖一教授是上海市严世芸名中医工作室继承人，师从胡婉英、王灵台教授，从事临床工作已有20余年，对于冠心病的治疗有丰富的临床经验，更是立足经典，汲取众家之长，形成自己独特的见解。余在跟诊之时，受益匪浅，现将唐教授治疗冠心病经验，介绍如下。

冠心病是冠状动脉内发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病[1]。冠心病属于中医的胸痹心痛范畴[2]。《灵枢·厥病篇》[3]载：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。” 汉代张仲景在《金匮要略》[4]中有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。”提出胸痹的病机为胸中阳气闭塞引起，并简明扼要地描述了胸痹证的临床表现。且现在临床治疗胸痹仍沿袭张仲景创立的宣痹通阳法。后世医家又提出了活血化瘀的治疗原则，如王清任[5]以血瘀立论，创制血府逐瘀汤等治疗胸痹心痛。所有这些，均是当今治疗冠心病的有效方药。

1 注重补气、活血

人之一身，无外“气血”二字。两者互为阴阳，相互交融。人赖气以生，犹鱼赖水以活。气的功能是否正常，直接决定了人体的血液循环。《素问·举痛论》[6]曰：“百病生于气也。”气病及血；血病及气。《血证论》[7]曰：“运血者即是气。”清代名医王清任云[5]：“周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患不除”。

唐师认为，冠心病的病机多为心气不足，心血瘀滞。气虚当补气，血瘀则活血，气旺而血行，瘀化而血道自通。唐老师多以补阳还五汤打底，以生黄芪为主药，用量多为15～30 g，配伍党参共为君药。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出[8]258,262：“黄芪，以其与发表之药同用能去外风，与养阴清热之药同用能熄内风，……为其补气之力最优，故推为补药之长，党参，补气之力倍于补血，《本经》谓其主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心，益智，皆因气血充足，脏腑官骸各得其养，自有种种诸效也”。但只知滋补，则会使气血壅滞不通；只知活血就会使气伤血少。因此，唐师立足经典，“治病必求于本”，应在补气的基础上适当的活血。在补气的基础上加用牡丹皮、丹参，三棱、莪术，正所谓“一味丹参，功同四物”，丹参不仅养血活血，且其性凉有清心安神之用，配合牡丹皮养血活血、清心安神。且张锡纯指出[8]23：“用三棱、莪术以消瘀血，而即用参、芪保护气血，则瘀血去而气血不至损伤，且参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺，元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消瘀滞，此期所以效也。” 且久病入络，唐师方中配伍地龙、地鳖虫等虫类药，可以入络搜邪，邪去络自通。

2 注重补益阳气

2.1 注重补益心阳 心为君主之官，内寄君火，君火以明。心位于胸中，位居清旷之野。五行属火，又称火脏。如清·高士宗《医学真传》[9]说“盖人与天地相合，天有日，人亦有日。君火之阳，日也”。火性光明烛照万物，正所谓“黎照当空，阴霾自散”。心其用为阳，心阳促进心脏搏动，温养周身血脉，兴奋鼓舞精神，使生机不息。唐师多用附子、桂枝补益心阳。桂枝其性味辛甘温，有发汗解肌、温经通脉、助阳化气的功效[10]。《本经疏证》[11]云： “ (桂枝)其用之道有六：曰合营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中，为桂枝六大功效”。

2.2 注重补益肾阳 肾阳犹如大树之根基，其余脏腑阳气皆犹大树之枝杈。“五脏之阳气，非此不能发”，且肾中内藏相火，“相火以位”，助君火以行事，相火足，则君火旺，则“主明而下安”。相火充盛，脏腑官窍、周身血脉得以温煦，气化、精血津液循行得以正常运行，各种生理活动才能有条不紊。冠心病病情迁延，往往累及肾阳，故滋肾阳以充心阳，使“下安而主明”。

2.3 注重风药的应用 张元素将药物分为五类[12]，分别是“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、 寒沉藏”。李东垣《脾胃论》[13]中明确提出风药之名，“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也。唐师将风药在治疗冠心病的主要作用归纳有三：风药可以发散外邪。《杂病源流犀烛·心痛》[14]指出：“心痛引背多属风冷”。风为百病之长，善行而数变，能间杂其他五邪而犯心，成为胸痹的重要诱发因素[15]。故利用风药辛散温通之性[16]，祛病邪，调气血，消瘀滞，通心脉。风药可以升发阳气。唐师认为，风药可以启肾阳，条达肾阳，引肾阳上济心阳。“风”属阳善动，阳者主升、主动。风药特指那些具有辛香发散、走窜开泄、升发疏散、宣畅气机的祛外风药[17]，如防风、升麻、羌活、威灵仙、细辛和葛根等。“风火相煽”，可助星星之火成燎原之势。风药可行气。风药性多辛温，长于畅达阳气，使气通则血行[18]。风药气味轻薄，善开郁结，能疏气机，畅气血，且风药多辛散，主宣发阳气[16]，可佐助补气药发挥药效又可防止补药滋腻之弊。

2.4 注重治未病 《素问·上古天真论》[6]指出：“法于阴阳， 和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽寿其天年，度百岁乃去”。 唐师在临床上每每都会指导患者要养成良好的生活习惯。要控制饮食、调畅情志和劳逸结合。严格限制每天的盐摄入量，减少辛辣、油腻食物的摄入，饮食清淡，结构合理，保持合适的体质量，忌烟酒；让患者放松心情，使心情畅达而不郁结，精神充沛每天都要保证充足的睡眠和不少于45 min的有氧运动，以增强心肌的耐缺氧能力。此即“恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”[6]。规律良好的生活作息习惯有利于恢复人体正气，祛除病邪的作用。

3 病案举例

陈某，男，78岁，退休。2016年5月17日初诊。主诉：反复胸闷20年，间断双下肢水肿10年，加重伴气喘1 d。患者20年前活动后出现心前区憋闷感，范围巴掌大小，无胸痛及放射痛，无冷汗出，无恶心呕吐，持续5～10 min，休息后可缓解。查心电图提示：ST段压低（具体报告未见）。予口服欣康 40 mg /d，拜阿斯匹灵 100 mg /d，立普妥 20 mg /d，倍他乐克23.75 mg /d，症情好转。后一直长期口服，症状控制可。患者10年前因劳累后出现双下肢水肿，伴有心慌、气喘，动则加剧，休息后可缓解。无胸痛，无咳嗽，无粉红色泡沫样痰，夜间不能完全平卧，小便少，大便可。至地段医院治疗，查心电图提示：ST段压低（具体报告未见）。胸部X线示：心影增大。予利尿、控制心室率、强心、扩血管等治疗后好转。后长期口服速尿20 mg /d，螺内酯 20 mg /d，倍他乐克 23.75 mg /d，代文 80 mg /d，地高辛 0.125 mg /d。症状控制可，但仍时有反复。1 d前患者因受凉后心慌、气喘加重，持续不能缓解，伴有双下肢中度水肿。为求进一步治疗，遂来门诊就诊。此次发病以来，患者无发热恶寒，无胸痛，无咳嗽，无粉红色泡沫样痰，无恶心、呕吐，夜间不能完全平卧，小便少，大便可。舌暗，舌下络脉瘀曲，苔为薄白，脉沉细无力。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；中医诊断：胸痹，辨证属心肾阳虚证。治拟补气活血，温补心肾，利尿消肿。方拟补阳还五汤合真武汤加减：生黄芪 30 g，党参 15 g，桂枝 18 g ，防风9 g，升麻9 g，生地 黄15 g ，麦冬12 g，川芎 9 g，桃仁 9 g，当归 9 g ，地龙 9 g ，地鳖虫 9 g，茯苓 15 g，白术 12 g，制附子 6 g ，白芍 9 g，牡丹皮 12 g ，丹参12 g ，淫羊藿15 g，补骨脂 15 g ，骨碎补 15 g，桑寄生 30 g，甘草 9 g ，三棱g，莪术 9 g ，车前子 30 g。14剂。5月31日2诊：服药后，心慌、气喘明显好转，夜间可以平卧，双下肢水肿减退，且利尿剂已不口服，仍有畏冷，双下肢尤甚，纳寐较前好转，小便已调，大便可，舌暗，舌下络脉瘀曲，苔薄白，脉沉细，较前有力。前方去车前子，将制附子加至9 g。14剂。6月14日3诊：服药后，诸症好转，利尿剂仍一直停用，且地高辛、倍他乐克、欣康也已停用，未见双下肢水肿反复。且双下肢畏冷明显好转，舌质仍偏暗，舌下络脉瘀曲，苔薄白，脉细，较前有力。效不更方，上方继服14剂。

按：本证多因心阳虚衰，病久及肾，阳虚无以制水，水气凌心所致。肾阳虚，肾主水，气化失司，水液内停，则双下肢水肿，小便不利；阳虚不能制水，水凌心肺，则见心慌、气喘；阳虚血失温煦，循行滞涩，则舌暗，舌下络脉瘀曲。心肾阳虚，失于温养，则畏寒肢冷；苔薄白，脉沉细无力。皆为心肾阳虚之象。胸痹病程迁延，病机变化不一。初期多以心气不足，鼓动无力，易致血瘀；后期瘀阻脉络，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心阳不振；最后心阳累及肾阳，发展至正虚阳脱。此患者冠心病20余年，病程迁延日久，已发展至心肾阳虚阶段，故在益气活血基础上加温补心肾的药物，取得了良好的效果。

参考文献：

[1]陈灏珠,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:227.

[2]王永炎.中医内科学[M].上海:上海科技出版社, 1997:108-109.

[3]黄帝内经[M].天津:天津古籍出版社, 2009:667.

[4]陈修园.陈修园医学全书[M].太原:山西科学技术出版社,2011:279.

[5]王清任.医林改错[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005:23.

[6] 王玉兴.黄帝内经素问三家注[M].北京:中国中医药出版社, 2016:93, 14.

[7]唐宗海.血证论[M].北京:人民卫生出版社, 2005:4.

[8]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北科学技术出版社, 2002:258, 262, 23.

[9]高士宗.医学真传[M].天津:天津科学技术出版社,2013:36.

[10]高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社, 2007:53.

[11]邹澍.本经疏证[M].海口:海南出版社, 2009:83.

[12]张元素.医学起源[M].北京:人民军医出版社, 2009:47.

[13]李东垣.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社, 2005:25.

[14]沈金鳌. 杂病源流犀烛[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[15]张伟华,林钟香.祛风药在冠心病心绞痛治疗中的应用[J].中西医结合心脑血管病杂志, 2005, 3(7):614-615.

[16] 郭晓辰,张军平.从表达邪治则在冠心病治疗中的运用[J].中华中医药杂志, 2011, 26(8):1695-1697.

[17] 宫安明.风能胜湿理论在皮肤病中的应用[J].山东中医药大学学报, 2013, 37(1):20-21.

[18] 白雪,王明杰教授运用风药配伍增效的经验[J].四川中医,2005, 23(7):8-9.