运动疗法在先天性心脏病患儿中的研究进展

陈 燕，邱 雯，周家梅，张 莉

（1.遵义医学院护理学院，贵州遵义 563000；2.遵义医学院附属医院，贵州遵义 563000）

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD），简称先心病，是胎儿心血管系统在母体内发育异常所造成的先天畸形，具有较高的发病率［1］。我国先心病发病率约为0.7%～0.9%，而国外先心病患儿的发病率则高达活产婴儿的 0.8% ～1.0%［2］。CHD是存在出生缺陷婴幼儿的主要死亡原因［3］。随着社会经济和医疗技术的不断发展，先心病患儿的死亡率在逐渐下降［2］；与此同时，CHD的检出率也有所提升，虽然可通过手术矫正患儿的心脏缺陷问题，但其运动耐力和生活质量等均会有所下降［4］。运动锻炼能促进血液循环，使体内各组织得到更好的血供、氧供及各种营养物质，合理的运动训练有利于促进先心病患儿的康复，改善疾病预后［5］。本文对运动疗法在CHD患儿中的应用现状进行综述，旨在为CHD患儿运动疗法的实施、明确未来研究方向等提供参考。

1 运动疗法的概念及应用现状

1.1 运动疗法的概念 运动疗法是指患者依靠自身力量或利用器械，通过某些运动方式（主动或被动运动等），达到调节情绪、改善运动能力、提高心肺功能等目的的训练方法。其内容包括：有氧运动训练、抗阻运动训练、呼吸功能训练、力量训练等［6］。运动疗法是CHD患儿疾病管理的一个重要方面。应用运动疗法应根据患儿心脏病的类型及心肺应力试验结果制订合适的运动锻炼计划，如无限制运动、适度激烈运动、低强度运动或医疗禁止运动等［7］。

1.2 运动疗法的应用现状 运动对于人体健康有多种好处，如稳定情绪、调节内分泌和代谢、控制高血压等，甚至可能延缓认知功能衰退及老年痴呆进程［8-10］。已有8%～10%的非传染性疾病在治疗和康复过程中运用了运动疗法，如心力衰竭、肥胖、糖尿病、冠心病及某些癌症等。尽管研究表明运动锻炼存在多种益处，久坐人群增加参与运动锻炼的时间对总体生活质量有积极影响，但如今多数儿童和成人的身体运动水平均有所下降［11］。运动锻炼对儿童的体格健康、情感与心理发育都十分重要，然而许多患儿、照护者，甚至医务人员对于CHD患儿进行运动的合适水平仍有疑虑［12］。

2 开展运动疗法的影响因素

2.1 患儿自身因素 由于多数CHD患儿年龄较小，缺乏生活自理能力及对事物的理解能力，在进行运动训练时，会因内心的恐惧感和术后伤口疼痛等因素导致依从性差、完成效果不理想，甚至在患儿恢复学校生活后，也会因为担心自身病情而减少参与学校的体育活动，在男性患儿中尤为明显［13］。徐静［14］也在研究中指出，行心内直视术后，大多数患儿会产生恐惧、焦虑等消极情绪，且因为伤口疼痛而不敢咳嗽、深呼吸，更不敢进行运动锻炼。

2.2 照护者因素 CHD患儿父母的情感压力、应对方式及家庭经济条件等作为环境因素均会影响患儿的生长，一些父母还会因为担心患儿的疾病而限制其在日常生活中的活动度及社交互动，甚至误认为活动会加重损伤，以至于过分保护患儿使其尽可能不动［15］。有研究表明，由于患儿及其照护者自身存在的社会、经济、文化等限制，会影响患儿参与活动的欲望及活动条件［16］。此外，患儿父母及学校的老师为避免因运动带来的未知风险，也会限制患儿的体育活动，从而间接影响患儿疾病的恢复及身体健康状况［13］。

2.3 医务人员因素 由于对运动疗法的相关知识认识不够，或对此不够重视，部分医护人员对于CHD患儿进行运动疗法的观点持怀疑态度，认为患儿年龄较小、病情危重，为了减少氧耗，因而常规给予卧床休息［17］。加之对幼小儿童的预防伤害心理，为避免运动可能带来的风险，常常过度保护患儿，从而限制了运动疗法的开展。

3 常用运动疗法的实施

3.1 术前宣教及运动指导 儿科心脏康复运动计划包括有氧运动、代谢运动试验、阻力训练等，并由小儿心脏病专家进行监督指导，同时保持长期的跟踪随访。医务人员应在术前教会CHD患儿进行呼吸功能锻炼及其他运动训练的方法，如胸式／腹式／缩唇呼吸，有效咳嗽及排痰等。Brasher等［18］也在一项前瞻性随机对照试验中将230例心血管疾病患者分为两组进行研究，对照组进行常规术前宣教及术后护理，而呼吸功能锻炼组则由理疗师帮助进行深呼吸训练和有效咳嗽训练，研究结果表明，进行呼吸功能锻炼能降低肺部并发症的发生率。由于患儿多数年龄偏小，不易掌握锻炼要领，可利用设备器械等进行辅助运动训练，如吹气球、使用呼吸训练器等。

3.2 术后康复训练 若患儿病情较重需长期卧床休息，或在心脏手术后早期缺乏自我锻炼的能力，则应由医务人员或照护者帮助患儿进行被动运动，定时帮助患儿进行翻身、按摩、活动四肢等。适当的运动既可以放松肌肉，恢复和保持关节的活动度，还能避免造成肌肉失用性萎缩、失用综合征等。Duppen等［19］在研究中为10～17岁的CHD患儿制定了一项为期12周的心肺运动训练计划，每周3次，每次进行40 min的有氧运动及10 min的热身和降温，有效改善了患儿的心肺功能。Dulfer等［20］也在一项随机对照试验中制定了为期3个月的运动计划，受试者年龄为10～15岁，其中运动组患儿参加1周3次的运动锻炼，包括10 min热身、40 min有氧训练（散步、跑步、自行车练习等）及10 min冷却恢复，并在运动过程中进行心率的监测，在指定的心率波动范围内（静息心率加60%～70%的心率储备）进行运动训练，结果显示，运动组患儿的自我认知功能和社会功能均有所提高，即运动锻炼改善了患儿的生活质量。徐静［14］在80例平均年龄2.9岁的CHD患儿研究中，总结了对先天性心脏病术后患儿开展康复操训练的经验和体会，先让医师对术后患儿进行活动评估，然后由护士与家属进行配合互动，在合适的音乐节拍下指导和帮助患儿进行康复操锻炼，通过头、颈、肩部的简单活动，并配合腰、臀、腿进行反复的运动练习，从而促进了患儿的康复。

3.3 出院后延续家庭康复训练 Becker等［21］提出的针对CHD患儿的运动疗法包括：住院期间在理疗师和康复师的监督下进行3周的低负荷运动（如踏车、步行及哑铃训练），出院后进行延续的家庭运动训练，训练过程中要密切监测心率变化以调整训练强度。为达到更有效和安全的训练效果，应选择适合患儿的运动设备，运动训练时应评估运动设备是否满足患儿实际需求，定期监测血压和心率，并由小儿心脏病专家进行监督指导，根据患儿的训练进度及对运动负荷的耐受性逐渐增加运动强度。Amiard等［22］对13例平均年龄为（13.8±2.1）岁的 CHD术后患儿进行了为期12周的家庭康复训练，每周3次，每次45 min；每次训练均从10 min的热身运动开始，然后进行30 min的有氧运动，最后以5 min的拉伸运动结束训练。该研究结果表明，康复训练可提高患儿的峰值摄氧量，从而改善其心肺功能。Jacobsen等［23］也对14例8～12岁的先心病患儿进行了为期12周的中高强度家庭运动训练，每周3～4次，包括45 min的常规有氧心肺运动训练和个性化的运动锻炼，从而提高了患儿的运动能力和生活质量。

4 运动疗法对患儿康复的影响

4.1 心肺功能 朱雪梅等［24］对先心病术后患儿进行6 min步行试验的研究表明，有氧运动作为一种良性的应激刺激，能调节心肌的电生理活动状态，积极促进心肌收缩能力的提高，提示有氧运动有助于增强心脏电活动的稳定性，并能增加患儿的每搏心输出量和心肌氧耗量。Duppen等［25］的研究也表明，有氧运动训练不仅可以增加心输出量和峰值摄氧量，还能增加患儿的肺活量，改善肺换气功能，从而提高先心病患儿的心肺功能。这与 Ewalt等［26］的研究结果一致。Brasher等［18］的研究还表明，患者在心内直视术后早期进行呼吸功能锻炼能增强有效咳嗽排痰的能力，有利于气管、支气管分泌物的排出，可使肺部并发症的发生率降低，并且能缩短治疗时间，减少医疗资源的浪费。

4.2 生活质量 心脏康复运动训练可改善CHD儿童和青少年的身体机能和健康相关生活质量，中高强度的家庭运动训练对于先心病患儿而言也是安全可行的，并可以显著改善其生活质量及运动能力［23］。Dulfer等［20］也在一项为期12周的运动训练研究中指出，运动锻炼提高了10～15岁先心病儿童的自我认知功能和社会功能，即改善了患儿的生活质量，尤其对于生活质量基线较低的患儿有明显改善作用。

4.3 疾病预后 Tikkanen等［27］的研究表明，加强运动锻炼对CHD成人患者的预后有积极的影响。不仅如此，体育锻炼对先心病患儿疾病的预后也有积极影响，根据患儿的身体状况开展合适的运动疗法可增加先心病患儿的远期生存率。李智［28］在CHD患儿运动康复训练的研究中也指出，根据患儿疾病恢复情况进行适当的运动锻炼可改善患儿的预后情况，促进患儿的康复，这与徐静［14］的研究结果一致。

5 小结与展望

运动训练可改善先天性心脏病患儿的心肺功能，提高患儿的运动能力及生活质量，对其疾病预后有着积极的影响。因此，医务人员应根据患儿的身体状况制定合适的运动计划，并加强对患儿的运动指导，以保证运动疗法的安全性与有效性。但目前的研究中对运动疗法的具体方法缺乏详尽的描述，这表明在将来的研究中应将运动疗法具体化，制定更加完善细致的运动训练计划，为CHD患儿提供科学有效的运动指南。而且目前对先心病患儿的运动干预多为短期干预，缺乏长期的运动计划及随访安排，研究的样本量也较小，因此在以后的研究中应增大样本量，进行长期的运动干预和后续的随访研究。

参考文献：

［1］崔焱.儿科护理学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2013：280.

［2］Said SM，Driscoll DJ，Dearani JA.Transition of care in congenital heart disease from pediatrics toadulthood［J］.Semin Pediatr Surg，2015，24（2）：69-72.

［3］Reller MD，Strickland MJ，Riehle-Colarusso T，et al.Prevalence of congenital heart defects in metropolitan Atlanta，1998-2005［J］.J Pediatr，2008，153（6）：807-813.

［4］Karamlou T，Poynter JA，Walters HL 3rd，et al.Long-term functional health status and exercise test variables for patients with pulmonary atresia with intact ventricular septum：a Congenital Heart Surgeons Society study［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2013，145（4）：1018-1027.

［5］Xiao S，Cai S，Liu G.Studying the significance of cardiac contractility variability［J］.IEEE Eng Med Biol Mag，2000，19（3）：102-105.

［6］陈奕，钮美娥，韩燕霞，等.慢性阻塞性肺疾病患者开展运动疗法的研究进展［J］.中华护理杂志，2015，50（5）：603-607.

［7］Serra-Grima R，Doñate M，Borrás X，et al.Cardiopulmonary stress testing in children who have had congenital heart disease surgery.Physical exercise recommendations during school hours［J］.Rev Esp Cardiol，2011，64（9）：780-787.

［8］Adams DJ，Remick RA，Davis JC，et al.Exercise as medicine-the use of group medical visits to promote physical activity and treat chronic moderate depression：a preliminary 14-week pre-post study［J／OL］.BMJ Open Sport Exerc Med，2015，1（1）：e000036［2015-11-02］. http：／／bmjopensem. bmj. com／content／1／1／e000036

［9］Verburgh L，Königs M，Scherder EJ，et al.Physical exercise and executive functions in preadolescent children，adolescents and young adults：a meta-analysis［J］.Br J Sports Med，2014，48（12）：973-979.

［10］Nagamatsu LS，Flicker L，Kramer AF，et al.Exercise is medicine，for the body and the brain［J］.Br J Sports Med，2014，48（12）：943-944.

［11］Sigmund E，SigmundováD，Badura P，et al.Temporal Trends in Overweight and Obesity，Physical Activity and Screen Time among Czech Adolescents from 2002 to 2014：A National Health Behaviour in School-Aged Children Study［J］.Int J Environ Res Public Health，2015，12（9）：11848-11868.

［12］张智伟.先天性心脏病患儿体力活动的推荐--欧洲建议［J］.中国循环杂志，2014，29（增刊）：85-90.

［13］Kao CC，Chang PC，Chiu CW，et al.Physical activity levels of school-age children with congenital heart disease in Taiwan［J］.Appl Nurs Res，2009，22（3）：191-197.

［14］徐静.儿童先心康复操的应用实践［J］.当代护士（中旬刊），2015，（7）：106，107.

［15］Knowles RL，Bull C.Longer-term survival and health outcomes for children living with congenital heart defects［J］.Paediatr Child Health，2013，23（2）：73-77.

［16］Moola F，Fusco C，Kirsh JA.The perceptions of caregivers toward physical activity and health in youth with congenital heart disease［J］.Qual Health Res，2011，21（2）：278-291.

［17］李晓捷，王立苹，张士岭.中国内地儿童康复医师队伍现状调查［J］.中国康复医学杂志，2010，25（12）：1182-1184.

［18］Brasher PA，McClelland KH，Denehy L，et al.Does removal of deep breathing exercises from a physiotherapy program including pre-operative education and early mobilisation after cardiac surgery alter patient outcomes？［J］.Aust J Physiother，2003，49（3）：165-173.

［19］Duppen N，Kapusta L，de Rijke YB，et al.The effect of exercise training on cardiac remodelling in children and young adults with corrected tetralogy of Fallot or Fontan circulation：a randomized controlled trial［J］.Int J Cardiol，2015，179：97-104.

［20］Dulfer K，Duppen N，Kuipers IM，et al.Aerobic exercise influences quality of life of children and youngsters with congenital heart disease：a randomized controlled trial［J］.JAdolesc Health，2014，55（1）：65-72.

［21］Becker-Grünig T，Klose H，Ehlken N，et al.Efficacy of exercise training in pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease［J］.Int J Cardiol，2013，168（1）：375-381.

［22］Amiard V，Jullien H，Nassif D，et al.Effects of home-based training at dyspnea threshold in children surgically repaired for congenital heart disease［J］.Congenit Heart Dis，2008，3（3）：191-199.

［23］Jacobsen RM，Ginde S，Mussatto K，et al.Can a Home-based Cardiac Physical Activity Program Improve the Physical Function Quality of Life in Children with Fontan Circulation？［J］.Congenit Heart Dis，2016，11（2）：175-182.

［24］朱雪梅，田宏，陶灵，等.先天性心脏病术后患儿6分钟步行试验前后心电参数对照研究［J］.中国循证儿科杂志，2012，7（5）：336-340.

［25］Duppen N，Etnel JR，Spaans L，et al.Does exercise training improve cardiopulmonary fitness and daily physical activity in children and young adults with corrected tetralogy of Fallot or Fontan circulation？A randomized controlled trial［J］.Am Heart J，2015，170（3）：606-614.

［26］Ewalt LA，Danduran MJ，Strath SJ，et al.Objectively assessed physical activity and sedentary behaviour does not differ between children and adolescents with and without a congenital heart defect：a pilot examination［J］.Cardiol Young，2012，22（1）：34-41.

［27］Tikkanen AU，Opotowsky AR，Bhatt AB，et al.Physical activity is associated with improved aerobic exercise capacity over time in adults with congenital heart disease［J］.Int J Cardiol，2013，168（5）：4685-4691.

［28］李智.运动康复训练对先心病患儿预后的影响［J］.中国伤残医学，2014，22（13）：218-219.