PDCA管理提高护士PICC导管接头消毒依从性的效果

李丽玲，胡晓静，张玉侠

（复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

在NICU通过专职护士经外周为新生儿置入PICC作为新生儿肠外营养的输注及药物管理的案例越来越多［1］。新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）中大约有8.3% ～33.0%的新生儿需要接受PICC置管［2］。PICC作为长期的静脉通路可用于液体、营养液和药物输注，并被频繁地作为新生儿生命救助的静脉通路在使用。然而PICC也是导致新生儿血流感染的重要途径之一。中心静脉导管相关性血流感染 （central line associated blood stream infections，CLABSI）是ICU最常见的与护理相关的感染，在NICU的发生更频繁，不仅延长患儿住院时间，增加住院费用和医务人员工作量，同时会对患儿的生命形成威胁［3］。降低NICU的CLABSI很大程度上依赖于医护人员对导管维护操作的意识。因此，提高护士静脉输液质量、实现安全输液是预防CLABSI的一个重要环节。CLABSI预防指南指出，PICC导管接口污染是引起CLABSI的重要原因［4］。临床中因缺乏导管使用的维护策略和规范化培训，以及护士工作中被干扰等，都将导致PICC用药流程的不规范，继而引起中心导管接口的污染和细菌定植，最终导致CLABSI的发生。有研究者就血管通路管理提出，专业的穿刺团队与定期的员工教育和培训是预防导管相关性血流感染的重要因素［5-6］。如何规范护士的行为，将护理流程与标准落到实处是护理管理者的目标。PDCA是一种质量管理工具，通过关注过程、控制环节质量，最终实现结果管理。本次研究旨意将PDCA应用于临床护理管理，通过护士的力量推动护理质量的持续改进，提高护士导管接头消毒的依从性，从而降低导管相关性血流感染的发生。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入复旦大学附属儿科医院NICU护士35名，均为本院在职护士，其中NICU工作年限＞5年10名，3～5年12名，1～3年13名。将2016年3—5月实施 PDCA前收集数据与2016年6—8月实施PDCA后相比较。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。PDCA干预前后护士人数、结构等未发生变动。

1.2 方法 成立PDCA小组，成员包括护士长1名、感染预防护士1名、教育护士1名、质量管理护士1名和护理组长4名，其中质量管理护士作为本次项目组组长，制定计划进度表，整个活动为期3个月，每2周项目组长召集1次会议，内容包括观察员培训、基线调查、数据统计、原因分析、对策拟定、对策实施及效果确认。质量管理护士负责培训护士、跟踪干预措施的实施、向小组报告每月导管相关性血流感染发生的情况，不间断地评估和进一步改善策略。

1.2.1 实施 PDCA循环，包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）。

1.2.2 基线调查

1.2.2.1 设计表单 根据新生儿 PICC指南［7-8］，制定PICC补液更换流程与检查表，该表的主要内容包括：流动水下7步洗手法，洗手时间＞20 s；双人核对补液，戴无菌手套；输液器与PICC补液连接，夹闭输液管路夹子，无菌物品放于无菌盘内；助手打开暖箱大门；操作者戴无菌手套给患儿铺置无菌巾；助手将新的补液袋置于输液泵上；助手调试输液泵速度；输液管末端放置在无菌治疗巾上；操作者脱无菌手套；助手将旧的补液和输液管路装置脱开；操作者戴新的无菌手套；操作者使用无菌安尔碘大块纱布包裹接口及连接处，用力擦拭接口15 s，待干20 s；操作者使用酒精棉片反复擦拭接口连接处15 s；操作者使用抽取0.9%NaCl溶液5 mL的20 mL注射器冲管（冲洗脂肪乳剂一路）；操作者接上新补液，助手操作输液泵立即快进1mL；助手立即按“开始”键启动输液泵；重复上述步骤，接好另一路补液。

1.2.2.2 观察评估 由感染预防护士、教育护士、质量管理护士与护理大组长共同担任观察员，1位观察员负责观察对应的1名护士。正式观察前，由质量管理护士向观察员进行检查表解读，每位观察员完成3名护士的预观察，由质量管理护士对观察结果进行评估，经解析、培训、答疑确保观察员判断标准一致性后开始PICC更换补液操作的观察。采用监控回放的方式，如观察中遇及被观察对象的操作无法辨认，观察者不加以主观判断，选择再一次观察或更换病例。确保每1例被观察对象的操作客观有效。

1.2.2.3 观察结果 观察内容涉及手卫生、物品准备、无菌原则、接口有效消毒时间及导管冲洗等。其中依从性最低的环节是PICC导管接口消毒，包括安尔碘消毒时间的依从性（42.9%）；安尔碘消毒待干时间的依从性（2.9%）；酒精棉片擦拭时间的依从性（45.9%）。同期 CLABSI发生率为 4.42‰。

1.2.3 原因分析 针对安尔碘待干时间不足、安尔碘消毒时间不足、酒精棉擦拭时间不足，分析护士用药流程未达标原因如下：①护士自身原因分析，对PICC用药的规范流程未掌握；②工作环境原因分析，护士工作繁忙，在连接PICC补液中容易被打扰；③规范制定原因分析，科室内的规范化培训不足。

1.2.4 确立目标 培训后护士能充分认识PICC导管接口消毒与预防 CLABSI的重要意义，掌握预防CLABSI的相关知识，PICC补液更换流程严格执行检查表内容，导管接口消毒的依从性提高至80%，导管相关性血流感染发生率＜3‰。

1.2.5 对策实施

1.2.5.1 血流感染预防培训与考核 对病房全体护士开展预防CLABSI的培训课程；小组制培训PICC用药流程，解析每个步骤的缘由；与被观察者共同观看监控回放，实时指导；PICC用药流程作为新进人员的培训课程，并每季度进行持续考核。

1.2.5.2 高峰时工作合理化安排 专科护士评估当日责任护士工作量，繁忙时段相互合作，组织护士分散工作量；联系放射科，错峰拍片避开用药时间，并请放射科进行实地辐射量检测，减轻护士对床旁拍片放射线危害的顾虑；高峰或集中用药时，每个房间留一名护士负责巡视、处理房间内突发事件。

1.3 效果评价 PDCA实施后3个月，比较护士PICC导管接口消毒依从性、PICC规范用药依从性和CLABSI发生率。感染预防控制护士负责收集每日病房使用中的PICC导管数、PICC拔管患者的原因及监控PICC非计划性拔管患者的血培养报告。本研究中CLABSI的诊断方法为：导管留置期间患儿出现临床败血症表现，并由置管对侧肢体抽取静脉血进行定量血培养为阳性，且该患儿同期没有除PICC以外的留置导管。为确保数据质量，CLABSI率界定为每千日导管感染率。CLABSI率数据以图表形式呈现每个阶段的结果，并对现阶段存在的问题进行讨论。PDCA小组成员对于每一例感染的发生进行根因分析，并提出持续改进措施。允许护士对查检表执行中遇及的问题和障碍进行阐述，小组成员针对内容给予反馈。针对PICC补液核查单依从性欠佳的护士，教育护士给予个别辅导和教育，确保其理解。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PDCA活动前后护士PICC导管接口消毒依从性比较 见表1。

表1 PDCA活动前后护士PICC导管接口消毒依从性比较（%）

2.2 PDCA活动前后导管相关性血流感染比较PDCA实施前导管相关血流感染率为4.42‰，改善后导管相关血流感染率0‰，有统计学意义（P＜0.001）。

3 讨论

3.1 依托循证依据提高临床护理管理的科学性PICC从置管至维护都是以护士为主导的临床操作，护理中预防PICC导管相关性血流感染一直受到重视却效果甚微。已有较多研究表明，针对中心导管的集束化管理（central linebundle，CLB）可有效预防导管的细菌定植和感染［5，9］。本研究在借鉴相关研究和指南的基础上制定了PICC补液更换流程和查检表，并通过培训，确保相关流程的实施，提升操作者的能力，进而保证了患者安全。

3.2 PDCA与护士行为一致的关系 有研究者提出主动性质量改进有利于护理行为的一致性［10］，本研究中培训前后护士规范操作的依从性改善明显（P＜0.05）。护理工作人员存在极大的流动性，护士的轮岗、新进人员的加入等都会出现护士人员结构的变动，从而导致护士行为的非同质性。确保规范化培训的持续性是保持护士行为一致性的有效方法，应用PDCA作为护理质量管理的工具，能使规范化培训得以持续。

3.3 PDCA需要多学科环节的把控 护士是PDCA活动中的核心人物，本次研究中，项目负责人将所有的护士纳入质量持续改进团队、提高集体意识、推动PDCA进程，整合多科室参与项目的完成。本研究纳入了放射科，培训前床旁护士用药与放射科床旁拍片发生时间冲突，护士因担心自身会被放射线射入等原因，导致PICC规范化用药流程被及早地结束，出现PICC导管接头消毒时间不足。培训时，科室间相互沟通，双方将质量持续改进中的难点经过协商达成一致，形成对策拟定中的改进措施。护士是NICU质量控制的核心人物，护士的意识与行为的有效改变对于NICU获得性感染的预防有推动作用［11］。

4 小结

护士的角色不仅仅是照顾者，同时也是一名教育者和管理者，本研究以护士为主要推动者，通过PDCA的方法组织、计划、落实及效果评价，提升了护士对PICC导管接头消毒的依从性，实现了患儿临床结局的持续改善，从而真正使家属满意，并使科室护理质量管理得到持续改进。

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