燕青门正骨复位手法加骨牵引治疗老年股骨粗隆间骨折90例

朱怀宇，程 轴，邵 勇，王星全

（1.重庆市非物质文化遗产燕青门正骨疗法保护单位，重庆 400010；2.重庆正刚中医骨科医院，重庆 400020）

股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折类型之一［1-3］，股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底以下、小转子下缘水平以上的骨折［4］，是老年人的常见损伤，患者平均年龄较股骨颈骨折高，老年人的股骨粗隆间骨折常在骨质疏松基础上发生，股骨上端的结构变化对骨折的发生与骨折的固定有较大影响。股骨粗隆间部血运丰富，骨折时出血多，但愈合好，很少有骨不连发生。针对股骨粗隆间骨折的治疗方法有非手术治疗和手术治疗。非手术治疗中包括手法复位后，患肢“丁”字鞋、皮肤牵引，骨牵引等治疗。手术治疗中包括外固定支架［5］、多枚钉、侧方钉板、髓内钉系统、人工假体置换术等。燕青门正骨手法特点是“稳、准、巧、轻”的手法，对骨折进行整复，既减轻患者的痛苦，又减少了对骨折部位的二次损伤。我院自2010年8月至2016年8月，用燕青门正骨手法复位加骨牵引治疗股骨粗隆间骨折90例疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

共90例，男38例、女52例，年龄49-88岁，受伤时间至就诊时间0.5h～7天。跌伤80例、交通事故车内受伤10例，合并有糖尿病31例、高血压病19例、冠心病20例、老年痴呆5例，骨质疏松85例。骨折类型按Evans分类法［6］，Ⅰ型（顺粗隆间无移位型）20例，Ⅱ型（顺粗隆间有移位型）43例，Ⅲ型（顺粗隆间粉碎性）20例，Ⅳ型（逆股骨粗隆粉碎性）7例。

纳入标准：符合股骨粗隆间骨折的诊断标准［7］，无脏器功能障碍，无病理性骨折，闭合性骨折。

排除标准：病理性骨折，开放性骨折、治疗中断者。

2 治疗方法

燕青门正骨手法复位方法（以右髋关节为例）。①患者仰卧位，第1助手站在患者右侧，面向患者下肢方向，将双手放于患者骨盆的髂前上棘固定骨盆。②第2助手站在患者右侧，面向患者头部方向，用的左手扶住患者右侧腘窝及膝关节外侧，右手握住右内踝及后踝。③术者立于患者右侧，右手由内侧握住骨折远端小粗隆部，左手由外侧握住骨折远端大粗隆部。④远端第2助手使患者右下肢屈髋屈膝并外展外旋患肢，然后内收内旋顺势向下牵引右下肢，与此同时，术者右手卡住小粗隆，左手向下推挤大粗隆并内旋患肢，远端第2助手将患肢牵引放平。⑤复位后右下肢置于外展30°中立位，测量双下肢长度是否等长，右下肢无外翻外旋，则正骨手法复位完成。

固定方法。给予患者患肢外展30°、屈髋30°、屈膝20°中立位骨牵引固定，选择股骨髁上骨牵引。用骨牵引相比皮牵引有效牵引力更大，稳固性更好，方便医生管理。①将损伤的下肢布朗牵引支架上；②自髌骨上缘近侧1cm内画一条与股骨垂直的横线，再沿腓骨小头前缘与股骨内髁隆起最高点，各作1条与髌骨上缘横线相交的垂直线，相交的两点作为标志，即克氏针出点；③常规消毒、戴无菌手套，用2%利多卡因局部麻醉皮肤、皮下，接着穿入骨膜，注射入足量麻药；④穿针前应用11号刀片预先再大腿内侧标记点做1个小切口，刺入克氏针，用手摇钻转透至对侧骨皮质，而后敲击针尾使其穿出外侧皮肤标记点，使两侧牵引针外露部分等长。安装牵引弓，再牵引架上进行牵引；⑤牵引重量，成人按体重的1/7或1/8计算，在牵引的一周到两周内经常测量肢体长度或床旁X线检查，争取在一到两周内调整好。

辨证施治。早期（1～2周）外敷燕青门之经验方红肿膏活血化瘀、消肿止痛，中期（3～4周）外敷燕青门之经验方青肿膏接骨续筋，后期（4～6周）外敷燕青门之经验方养骨膏，强筋健骨、促进骨折生长。骨牵引完成后，牵引期间结合燕青门下肢锻炼功法，嘱患者做踝、趾关节的主动背伸跖曲活动及股四头肌静力性功能锻炼，骨牵引4周后适当加强患肢膝关节的屈曲活动，防止膝关节僵硬，解除骨牵引后患肢不负重情况下，做屈髋屈膝、外旋、内旋、跪膝等功能锻炼，松解髋关节周围的肌肉。期间每3天换药1次，复位后3、7、14、30、42天摄床旁片复查，根据患者骨折对位对线情况来调整骨折牵引重量、患肢的外展、屈曲的角度。一般牵引重量为4～6kg（根据患者体重来决定），骨折1月后牵引重量维持2～3kg。根据复查DR片骨折骨痂生长的情况， 6～7周可解除骨牵引固定。

3 观察指标

愈合时间为X线片出现骨折线模糊时间，负重时间为解除骨牵引至下床负重行走的天数，并发症髋内翻畸形愈合，肢体短缩、膝关节僵直程度。

4 疗效标准

根据Harris评分［8］。优：髋部外观无畸形，无疼痛，髋关节活动无障碍，肌力无减弱，X线片示骨折愈合，无髋内翻。良：有轻度疼痛，患髋活动略受限，自觉肌力减弱，X线片示骨折基本愈合，颈干角减小但在正常范围。可：活动时疼痛，患髋活动受限，肌力减弱，X线片示骨折基本愈合，颈干角略小于110度。差：患髋活动及行走时疼痛，活动受限，肌力减弱，患肢短缩，X线片示骨折愈合不良，髋内翻。

5 治疗结果

90例均获随访及X片复查，随访时间为13～48个月，平均18月。全部获骨性愈合，无延迟愈合或不愈合，愈合时间4～8周，平均7.6周。后遗留髋内翻（颈干角在115°～125°）6例，其中3例合并肢体短缩（1～1.5cm），6例均属不稳定骨折。年龄在80岁以上，顺股骨粗隆间粉碎性骨折4例，反粗隆间骨折2例。有3例轻度跛行，其余髋、膝关节功能基本恢复正常。

Harris髋关节功能评分90～100分74例，80～89分10例，70～79分4例，低于70分2例。

6 讨 论

由于患者多数为高龄患者，内科疾病较多、病情复杂，对疼痛的耐受性较差，因此在行燕青门正骨手法之前一定要详细询问患者的既往史，仔细进行体格检查以了解基础疾病，进行全面评估。运用燕青门正骨九法的“拨云见日”两手交于胸前，右手在上，左手在下，呈弓步架势，上半身稍向后倾，两人面对面站立。用来矫正骨折的重叠移位。用“猿猴缩身”双掌交叉穿掌，左手在里、右手在外，同时左脚落地，成弓步，左掌变勾手平举驾于左侧，右手抱于胸前，目视患处，用来矫正股骨粗隆的外旋移位。用“虬龙得势”落仆步，右掌抱于左腕，呈仆步抱拳，跟半步震脚，用来矫正骨折的侧方移位。燕青门正骨手法特点“稳、准、巧、轻”的手法，对骨折进行整复，既减轻患者的痛苦，又减少了对骨折部位的二次损伤，为骨折愈合创造有利的条件。复位时曲髋屈膝的角度不宜过大，以免造成近端向前移位，患肢固定于外展30°、屈髋30°、屈膝20°中立位。

无移位的股骨粗隆间骨折或有移位的股骨粗隆间骨折复位后，以骨牵引外固定患肢制动。早期当活血化瘀、消肿止痛，燕青门正骨派损伤方中三七粉、桃仁、红花、川芎、延胡索、舒筋草等活血化瘀、消肿止痛。中期以接骨续筋为主，燕青门正骨派疗骨方中黄芪、骨碎补、续断杜仲、隔山撬等接骨续筋。后期补益肝肾、强筋壮骨，燕青门燕青门正骨派补骨方中杜仲、白芍、熟地、骨碎补、自然铜、鹿角胶、何首乌等补益肝肾、强筋壮骨。使骨折断端瘀血去、新血生，有利于骨痂的生长，促进骨折的愈合，同时，也可以缩短骨牵引和卧床时间，减少并症，加快髋膝关节功能的恢复。