右侧桡动脉入路选择性全脑血管造影293例

苏伟, 吴艳, 任春晖, 李伟, 黄弢, 耿晓坤

(1清华大学附属北京清华长庚医院，北京102218；2清华大学临床医学院；3首都医科大学宣武医院；4首都医科大学附属潞河医院)

近年脑血管疾病发病率逐年升高。目前，CT脑血管造影(CTA)、核磁共振脑血管造影(MRA)等技术已被用于临床评估脑血管情况。选择性全脑血管造影作为一种有创的脑血管病检查，仍是目前评估脑血管病的“金标准”。股动脉是最常用的全脑血管造影穿刺部位，但存在患者耐受性低、舒适度差等缺点。经桡动脉冠状血管造影在心脏介入术中普遍应用，是冠脉造影的首选入路途径。与冠状动脉比较，脑血管解剖结构复杂，血管变异及迂曲多。目前关于右侧桡动脉入路行选择性全脑血管造影的相关报道较少。我们对293例患者经右侧桡动脉入路行全脑血管造影，探讨经右侧桡动脉入路行选择性全脑血管造影安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年1月～2014年12月间首都医科大学附属潞河医院神经内科收治的拟行选择性脑血管造影患者293例，其中男212例、女81例，年龄31～86(63.3±9.8)岁。术前予单联抗血小板治疗118例、双联抗血小板治疗67例、口服抗凝剂5例。纳入标准： 经血管超声、TCD、CTA 、MRI等无创影像学检查，疑似颅内、外血管病变； 术前行DSA检查明确颅内外血管病变情况； 术前Allen 试验[1]阳性(双手同时按压患者桡动脉和尺动脉，嘱反复握拳和放松10～30 s，然后松开尺动脉压迫，观察手部血流循环恢复情况，患者手部血流在10 s内恢复正常)。④签署知情同意书。排除标准： 已知右侧锁骨下动脉以远闭塞性病变者； 右侧桡动脉无搏动或疑似雷诺综合征患者； 右侧桡动脉已作为旁路移植手术或用作透析造瘘患者；④对含碘造影剂过敏患者。本研究经我院伦理委员会批准同意。

1.2 右侧桡动脉入路行选择性全脑血管造影方法 患者取平卧位，将右上肢伸直并外展30°并置于臂托上，腕部垫高过伸，右上肢常规消毒铺巾，l%利多卡因局部皮下浸润麻醉，TERUMO 桡动脉穿刺套管，于桡骨茎突与桡侧腕屈肌肌腱之间桡动脉搏动最强处穿刺，穿刺针回血后拔出内芯，见穿刺外鞘喷血后置入0.021英寸软头超滑直导丝，拔出穿刺针外鞘，沿导丝置入6F桡动脉鞘(长16 cm)，于桡动脉鞘侧管给予肝素抗凝(0.6 mg/Kg)，部分患者经静脉途径给予肝素抗凝(0.6 mg/Kg)，部分桡动脉较细或发生痉挛者，从鞘管侧孔注入硝酸甘油200 μg。

常规应用5F猪尾导管、Simmons2或Simmons3型造影导管(根据主动脉弓宽度选择)，在透视下将0.035英寸超滑导丝配合5F猪尾造影导管由右侧桡动脉通过右侧锁骨下动脉到达升主动脉，于升主动脉内行主动脉弓造影，明确主动脉弓形态。更换5F Simmons造影导管，在透视下在0.035英寸超滑导丝配合下将造影导管头端置于降主动脉内，随后旋转推送 Simmons造影导管于升主动脉内成袢，通过推拉旋转造影导管控制头端方向，在导丝辅助下选择弓上目标血管，完成双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉及双侧颈总动脉的选择性造影。造影完成后，在0.035英寸超滑导丝辅助下Simmons导管解袢后撤出体位。术毕自然中和肝素，即刻拔除桡动脉鞘，桡动脉压迫止血器加压固定6 h，观察穿刺部位止血情况及手部的颜色温度变化。

1.3 观察指标及方法 术中观察293例患者主动脉弓分型、特殊主动脉弓及变异情况。记录293例造影成功情况，观察严重血肿或出血、栓塞事件、导管打折/扭结、心律失常事件等并发症发生情况。

2 结果

293例患者中，主动脉弓分型为Ⅰ型弓54例、Ⅱ型弓161例、Ⅲ型弓78例，其中特殊主动脉弓及变异为牛型弓3例、椎动脉起自弓上4例。275例右侧桡动脉入路行全脑血管造影成功，另9例因桡动脉穿刺失败、4例Simmons导管成袢失败后右肱动脉入路行全脑血管造影，5例患者术中出现桡动脉痉挛，置鞘困难，予维拉帕米缓解后右肱动脉入路行全脑血管造影。术后2例出现穿刺点严重皮下血肿，均为经肱动脉入路患者；1例出现脑梗死，术后临床表现为一过性言语不利，MRI弥散加权像提示新发脑梗死；3例出现导管打折及扭结；3例出现心律失常，均为升主动脉成袢时发生，偶发房性早搏，术中无临床症状。

3 讨论

Campeau等[2]首次采用经桡动脉入路行冠状动脉造影，发现该方法并发症少，患者舒适高且不影响术后下床活动，经桡动脉入路目前已成为冠脉造影的常规入路方法。Matsumoto等[3]提出经桡动脉全脑血管造影的理念。尽管目前经股动脉入路应用非常广泛，但Nohara等[4]学者认为经桡动脉造影是更加微创的方法，并发症的严重程度要远远小于经股动脉，更重要的是极大的提高了患者的舒适性和可接受性，他们认为经桡动脉入路是全脑血管造影的金标准。

目前经股动脉入路是全脑血管造影最常用的穿刺部位。经股动脉造影会出现腹股沟区大血肿或皮下大范围淤血、假性动脉瘤或动静脉瘘等与穿刺置管相关的严重问题。给予抗血小板或抗凝治疗的患者穿刺管相关并发症更严重[5,6]。经股动脉造影患者常需要卧床制动，给患者带来不适，尤其老年患者卧床可引起排尿障碍，增加并发下肢静脉血栓风险。另外肥胖、髂股闭塞疾病或腹股沟区感染的患者不能进行经股动脉造影[7]。桡动脉不是终末动脉，手部供血依靠双侧动脉形成的掌弓，因此即便桡动脉闭塞，也不会造成缺血的严重后果。桡动脉附近没有大的神经及静脉通过，因此神经损伤及动静脉瘘发生率很低。掌弓的情况需要通过术前Allen实验评估。桡动脉发育不良、走行的变异或痉挛可导致穿刺失败。大多数系列报道的桡动脉穿刺置管的失败率为3%～5%[8]。对于肥胖或股动脉入路困难的患者，桡动脉入路行选择性脑血管造影成为一种更理想选择[9]。研究[8,10]报道，经桡动脉插管行冠脉造影，桡动脉闭塞发生率≤5%，而没有因桡动脉闭塞而造成手部严重缺血。我们的结果与此相似。桡动脉穿刺入路具有很多优势：穿刺并发症少，患者接受度高及舒适度高，且正在抗凝抗血小板治疗的患者也能行脑动脉脑血管造影。

经桡动脉脑血管造影技术难于股动脉也是影响它应用的原因之一。桡动脉穿刺是技术难点之一，本组病例中桡动脉穿刺成功率93.9%。与股动脉相比，桡动脉细、搏动差，由于桡动脉管壁平滑肌受α肾上腺受体控制导致其容易痉挛，尤其是在患者紧张、反复穿刺、局麻不充分、粗暴操作导丝导管的过程中。所以，为预防桡动脉痉挛，术前可给予硝酸甘油或维拉帕米等解痉药物。本组病例均未预防给予解痉药物。5例患者术中出现桡动脉痉挛，置鞘困难，给予维拉帕米后缓解。桡动脉穿刺失败9例患者，改用经右侧肱动脉，无改用股动脉入路的患者。另外，穿刺成功后，血管鞘连接生理盐水持续冲洗，如果速度过快或温度过低均可导致动脉痉挛。

Simmon导管成袢的方法大致有两种。第一种方法是导丝引导造影导管翻越主动脉弓至降主动脉内，回撤导丝后，旋转并推送造影导管，使Simmon导管的第二弯成袢至升主动脉内，然后再超选所需要的血管[11]。这种方法有点在于成袢易于操作，安全性高，但对于有些Ⅲ型主动脉弓或主动脉弓较宽的患者，往往导丝或造影导管难以到达降主动脉内。第二种方法是导丝引导造影导管置升主动脉内，在主动脉瓣处由于主动脉瓣的阻挡，使导丝翻折向上至主动脉弓，在导丝有足够支撑力后，沿导丝送入Simmon导管，成袢后进行下一步的超选[12]。这种方法容易导致主动脉瓣损伤或引发心律失常，对于第一种办法失败的患者，可以采用这种方式成袢，但不建议常规应用这种方式。我们本组病例272例使用降主动脉成袢技术，3例使用升主动脉成袢技术，均在术中发生程度不同的心律失常事件，但无恶性心律失常事件发生。本组病例中，仍有4例Simmon导管成袢失败的患者，2例因为右侧锁骨下动脉过度迂曲，Simmon导管无法进入主动脉弓；2例是Ⅲ型主动脉弓患者，降主动脉成袢失败，改成升主动脉成袢术中出现频发心律失常。对于某些Simmon导管成袢困难的患者可采用猪尾导管+长交换导丝至降主动脉，再将Simmons导管交换到位的方法[13]。

应用 5F Simmons 造影导管操作有一定技巧，粗暴操作容易导致双弯导管打折。本组中有1例患者在术中造影导管打折，2例患者发生导管扭结，通过扭转导管并配合导丝技术得到有效处理。我们认为，使用导管时不能扭转过于剧烈，在主动脉弓较为迂曲的病例中，可以把导丝作为内衬结构，这样在扭转导管时可以降低打折的发生。

本研究局限性在于没有长期随访数据，没有评估患者桡动脉的长期通畅情况，从而无法确定桡动脉闭塞的发生率。

综上所述，5F Simmons造影导管经右侧桡动脉入路行选择性全脑血管造影安全有效，并发症少。