脑微出血的研究进展

王爱梅，殷梅

(昆明医科大学第二附属医院，昆明650101)

脑微出血又称点状出血、腔隙性出血、静息性脑微出血、陈旧性脑微出血，是脑小血管病最常见类型之一。其病因主要是由于脑小血管受损后，急性、亚急性或慢性血液渗出或含铁血黄素沉积在血管间隙所致。磁共振检查显示，脑微出血在磁敏感加权成像和T2加权梯度回波序列下表现为直径2～5 mm的信号缺失或低信号圆点状影，周围无水肿，T1、T2序列上不表现为高信号。研究显示，人群中脑微出血的检出率高达30%[1]，既往患有高血压和缺血性卒中患者脑微出血的发生率高达60%，在80岁以上老年人群中的检出率达36%[2]。但脑微出血早期不出现确切的临床症状和体征，且常规核磁无法实现相关检测，所以早年未引起学者们的关注。近年来随着神经影像技术的发展，脑微出血检出率的提高，越来越多的研究发现，脑微出血与认知功能障碍、情绪改变、脑卒中、脑梗死后出血转化都密切相关。现将脑微出血的危险因素、临床表现、治疗方法、预防措施等方面的研究进展综述如下。

1 脑微出血的危险因素

脑微出血的病因至今尚未明确，目前研究较多的危险因素包括高龄、高血压、脑淀粉样血管病(CAA)以及一些不常见因素。

1.1 高龄 随着年龄的增长，机体各个系统的功能均下降。高龄是许多临床疾病的危险因素，脑微出血也不例外。Hilal等[3]报道，高龄是脑微出血发生的高危预警之一，随着年龄增加，脑微出血发生的风险增加，这种现象可能是由于老年人血管硬化，弹性减低，小血管易出现缺血性改变使血管内皮受损所致。

1.2 高血压 高血压是脑微出血的重要危险因素。Lee等[4]研究表明，高血压是脑微出血的独立危险因素，颅内小血管在长期高血压的影响下发生玻璃样变，血管平滑肌被纤维组织取代，极易破裂出血形成脑微出血。Jia等[5]观察了高血压对脑微出血发生部位的影响，发现高血压明显增加了大脑后动脉区域以及幕下部位的微出血风险。Liu等[6]认为，在大脑深部和幕下区域，供血动脉直接从大脑后动脉和大脑中动脉产生，其保护微循环的近端血管段比其他脑区短，该解剖特性使这些血管供应区域更容易受到血压突然变化的影响而受损，进而发生脑微出血。

1.3 CAA CAA是一种常见于老年人的脑小血管病，是由β淀粉样肽(Aβ)沉积在脑皮质、皮质下及软脑膜动脉导致的，主要累及中小动脉，临床上以反复性多发性脑叶出血、认知功能减退等为主要表现。Aβ蛋白大量沉积会引起炎性因子释放、血管内皮细胞损伤、血管功能障碍，最终导致神经细胞损伤、血管壁发生纤维素样坏死，小血管破裂而发生脑微出血。Poels等[7]研究证实，伴有大面积脑白质病变的CAA患者发生脑微出血风险更高，建议可将脑微出血出现作为CAA血管病变进展的标记物。Dierksen等[8]研究发现，脑微出血病灶首先在Aβ蛋白沉积区域出现，并提出可尝试通过减少血管淀粉样蛋白的沉积来防治脑微出血。

1.4 其他 研究显示，可逆性后部白质脑病可通过高血压、血管调节功能紊乱导致脑微出血发生[9]。而脑部放射治疗所致的细胞毒性和血管源性水肿则会引起血管内皮细胞损伤，通透性增加而发生脑微出血。曾有研究报道，接受脑部放射治疗的患者脑微出血的发生率高达47%[10]。此外，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)也会引起脑微出血的发生。最近有研究报道，脑微出血患者的呼吸暂停低通气指数明显高于无脑微出血的患者，可将中度至重度OSAHS作为脑微出血发生的预测因子[11]。一项456例HIV感染者和154例健康对照者参与的研究显示，HIV感染者发生包括脑微出血在内的脑小血管病的概率在60岁以上人群中高达69%，是健康对照者的2倍，其原因可能是由于HIV患者中枢神经系统免疫稳态破坏，血管内皮细胞衰竭，星形胶质细胞增生，小胶质细胞活化，神经血管单位功能障碍所致[12]。

2 脑微出血的临床表现

脑微出血早期缺乏确切的临床症状和体征。近年研究发现，脑微出血与认知功能障碍、脑卒中、精神障碍、步态障碍等密切相关。

2.1 认知功能障碍 认知功能障碍是目前研究最多的脑微出血临床表现。Romero等[13]报道，脑微出血可作为痴呆发生的早期预测因素之一，特别是位于脑组织深部的多发脑微出血。Bergeron等[14]报道，与正常小鼠相比，脑微出血小鼠的学习能力、视觉记忆力、空间记忆力均明显下降；脑组织解剖发现，脑微出血小鼠的皮质、纹状体和齿状回的代谢明显受损。Li等[15]的荟萃分析显示，脑微出血患者认知功能障碍的发生率高于非脑微出血患者，尤其是在定向力、注意力、计算力、记忆力、执行功能和信息处理速度方面下降较明显。Ding等[16]报道，CAA所致的3个以上的脑叶位置微出血，与处理速度的快速下降密切相关；而高血压性血管病变引起的深部脑组织或多个部位的混合型脑微出血则与认知功能的各个方面均密切相关，当病灶数量超过3个时，受影响最明显的是视觉记忆能力。研究者猜测，脑微出血致认知功能损伤的机制可能与脑代谢的改变、神经纤维完整性的破坏以及淀粉样蛋白的过负荷有关。

2.2 脑卒中 脑微出血主要是由于脑小血管受损后血液渗出沉积所致，属于脑小血管病变的一种，必然与脑卒中密不可分。Benedictus等[17]报道，脑微出血与卒中发生风险以及卒中相关死亡风险增加均密切相关，特别是脑叶位置的脑微出血。Akhtar等[18]报道，在各种脑小血管病中，无症状性卒中主要与缺血性脑中风相关，脑微出血则与脑出血关系更密切。荟萃分析表明，在既往有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者中，脑微出血的存在使得后期患者脑出血发生风险增加了4倍，缺血性卒中发生风险增加了2倍[19]。Lau等[20]研究发现，脑微出血明显增加了脑出血的风险，而且脑微出血病灶数量与脑出血风险呈正相关，但脑微出血与缺血性卒中发生风险的增加则无统计学意义。Charidimou等[21]的荟萃分析显示，既往脑出血患者脑微出血病灶的出现明显增加了再发脑出血的风险，特别是脑微出血病灶大于10个时，其中单一微出血病灶与脑出血复发无明显相关性；认为可将脑微出血作为临床上预测患者再发脑出血风险的依据。Charidimou等[22]研究认为，急性缺血性卒中患者溶栓治疗后3～6个月的预后与脑微出血的存在与否密切相关，5个及以上的脑微出血病灶将导致急性缺血性卒中患者溶栓治疗后3～6个月的预后变差。

2.3 精神障碍 临床观察发现，脑微出血患者大部分会出现焦虑、抑郁、淡漠、睡眠障碍、饮食习惯改变等神经精神障碍。一项针对亚洲社区老年人的横断面研究发现，脑微出血是患者出现神经精神障碍的独立危险因素[23]。在该研究中，脑微出血患者神经精神量表评分明显高于无脑微出血者，单个脑微出血病灶者主要表现为淡漠和食欲改变，多发脑微出血者主要表现为抑郁和去抑制。至于脑微出血部位与神经精神障碍的关系，该研究显示，脑皮质部位的病灶主要引起抑郁和去抑制，脑组织深部的病灶主要表现为抑郁。Tang等[24]报道，脑微出血的出现与卒中后抑郁发病率密切相关，建议将脑微出血作为卒中后抑郁的独立预测因子。Tang等[25]的另一项研究显示，有自杀倾向的患者脑微出血发生率明显高于无自杀倾向者，且病灶主要集中在脑皮质和丘脑部位。

3 脑微出血的治疗方法

脑微出血与出血性脑血管疾病和缺血性脑血管疾病均密切相关，因此临床诊疗过程中最关心是脑微出血患者的抗凝治疗和抗血小板治疗问题。目前，关于该类患者是否需行抗凝治疗和抗血小板治疗以及治疗的剂量尚无定论。

Orken等[26]对需要使用华法林抗凝治疗的缺血性脑卒中患者随访2年，发现与无脑微出血者相比，脑微出血患者使用华法林治疗后出现新增微出血病灶的风险更大。van Etten等[27]认为，华法林的使用是脑微出血者后期出现脑出血的独立预测因子。Charidimou等[28]的荟萃分析显示，伴有房颤的缺血性脑卒中患者在使用华法林抗凝治疗过程中，若患者同时伴有脑微出血，其后期发生出血性脑血管疾病的风险较无脑微出血者增加4倍。因此，当脑微出血者需要使用华法林抗凝治疗时，我们必须综合评估其出血风险。

Vernooij等[29]报道，脑微出血在长期使用抗血栓药物的患者中发病率更高，与使用卡巴匹林钙剂者相比，阿司匹林使用者更容易出现脑叶部位的微出血。Naka等[30]发布的关于脑血管疾病(包括缺血性和出血性)后抗血小板聚集药物(包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和噻氯匹定)的使用与脑微出血关系的研究则认为，抗血小板聚集药物(主要是阿司匹林)的使用使脑出血患者脑微出血病灶增加，主要是脑组织深部的病灶，在缺血性脑血管疾病患者中则缺乏统计学意义，单一抗血小板药物的使用则不受脑微出血的影响。虽然目前研究均显示抗血小板治疗会增加脑微出血发生率及其出血风险，但我们不能否认阿司匹林等药物在缺血性心脑血管疾病防治中的地位，因此我们必须综合权衡利弊后做出相应的医疗决策。

4 脑微出血的预防

脑微出血与认知功能障碍、脑卒中、神经精神障碍、步态障碍密切相关，脑微出血患者后期在很大程度上会发展成为痴呆、中风、精神行为异常，严重影响患者的生活质量，因此脑微出血的防治相当重要。目前临床研究比较成熟的都是针对大血管疾病的预防和治疗，抗血栓形成药物、控制血压、调节血脂等这些常规治疗手段是否适用于脑微出血目前尚未可知。从控制脑微出血的危险因素来说，年龄作为首要危险因素，我们无法避免；至于高血压，长期规律服用降压药控制血压平稳且在临界值以下是必要的,目前已有最新指南推荐，高血压界定临界值由原来的140/90 mmHg改为130/80 mmHg。此外，从已知的脑微出血发病机制来说，针对血管内皮细胞、神经细胞毒性水肿、神经系统免疫稳态调节的治疗方案可作为未来脑微出血治疗的研究方向。

脑微出血病因复杂多样，发病机制尚未明确，但其不断进展所带来的临床后果却严重威胁着人类健康。目前对脑微出血的关注不断深入，相关研究也越来越多，但针对脑微出血发病机制及治疗方案的研究成果相对较少。在接下来的研究中，探索脑微出血发病机制，明确抗血栓形成、控制血压、调节血脂等药物在脑微出血患者中的使用及剂量关系，找到有效的预防治疗手段是重点，有待研究者们的积极参与。