囊型肝包虫病的多排螺旋CT诊断及术前影像检查的术前指导价值

马雅丽，陈晓霞，侯文文，韩文娟，刘 昊，赵国全，王贵生

肝包虫病是棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏而发生的寄生虫病，病主要流行于牧区，我国以西藏、新疆、青海等经济欠发达的西部农牧地区多见。外科手术是治疗包虫病最主要的方法，随着影像技术的发展，CT三维重建技术已广泛应用于临床实践中，对术前准确评估病情、术中精准操作具有重要价值[1,2]。

1 对象与方法

1.1 对象 收集我院2016-02至2017-02囊型肝包虫病患者68例，年龄10～61岁，平均(34.02±13.46)岁。其中男31例，女37例，均为藏族并且均有牧区生活、工作史，39例就诊时表现为右上腹部胀痛，14例无任何症状，12例为肝包虫术后复发，所有病例均行多排螺旋CT及超声检查，并都经术后病理证实。

1.2 实验室与影像检查方法 肝功能检查提示ALT、AST、GGT及ALP有不同程度升高；包虫病抗体四项检测，包括抗囊液抗原抗体(抗EgCF抗体)、抗头节抗原抗体(抗EgP抗体)、抗囊液半纯化抗原抗体(抗EgB抗体)、抗泡球蚴抗体(抗Em2抗体)，阳性率约为98%；全部患者均行腹部B超检查；CT扫描采用SIEMENS公司双源64排螺旋CT，层厚5 mm，层距5 mm，电压120 kV，电流350 mAs，采用非离子型碘对比剂安射力动态增强扫描，肘静脉团注3 ml/s，动脉期延迟25 s，门静脉期延迟55 s，平衡期延迟120 s。薄层重建动脉期及静脉期所得数据传至GE AW4.6工作站，应用容积再现、最小密度投影等后处理技术，以观察病灶形态及受累血管、胆管的情况。

1.3 统计学处理 应用 SPSS16.0统计软件，CT与超声对囊型肝包虫病诊断效能的比较采用χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义；CT三维重建图像对受累血管的显示与手术对照比较用Kappa检验，Kappa>0.75为高度一致，<0.40为一致性差，0.40～0.75为一致性一般。

2 结 果

2.1 一般情况 手术病理证实68例囊型肝包虫病例共计肝内病灶112个，其中84个病灶位于肝右叶，28个病例位于肝左叶，病灶最大13.7 cm×15.3 cm，最小0.9 cm×1.7 cm。其中累及肺、后纵隔1例，累及腹盆腔5例，累及脾脏3例。按照WHO分型[3]及CT表现分为单囊型、多子囊型、破裂型、实变型及钙化型(表1)。

2.2 CT、彩色多普勒超声对囊型肝包虫病诊断结果 68例经CT及彩色多普勒超声检查均发现肝脏占位病灶，检出率100.0%，其中彩色多普勒超声诊断囊型肝包虫病64例，阳性率94.11%；CT诊断囊型肝包虫病66例，阳性率97.05%。CT及彩色多普勒超声对囊型肝包虫病诊断阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05) 。

2.3 CT表现与病理对照 囊型肝包虫病各型CT

表1 68例囊型肝包虫病CT分型 (例)

表现[4]：(1)单囊型：主要表现为肝内单发或多发的圆形或类圆形低密度病灶，边缘光滑，与肝实质分界清；(2)多子囊型：子囊密度较母囊密度更低，多个子囊型沿母囊壁排列，成“车轮状”改变；(3)破裂型：当子囊破裂时，子囊壁漂浮于母囊液可呈现“飘带征”；(4)实变型:由于包虫死亡，囊液吸收浓缩，类似干酪样变并含有变性的子囊，CT值增高而不均匀，近似实质性肿瘤影像；(5)钙化型：表现为囊壁边缘不规则钙化，部分病例边缘全部钙化可呈典型的“蛋壳”状改变。外膜内外囊完整摘除术的开展，可以获得包虫囊肿的病理标本，观察CT表现与病理基础的关系(图1)。

图1 单囊型及多子囊型肝包虫病CT表现与病理对照

A.术中包虫囊肿所见，囊液(细↑所示)及囊壁(粗↑所示)；B.单囊型包虫囊肿病理组织学(HE,×40)，呈红染平行板层样结构(细↑所示)；C.单囊型包虫囊肿，可见边缘光滑的囊肿壁(细↑所示)；D.多子囊型包虫囊肿病理组织学(HE,×40)，可见囊壁外正常的肝脏组织(粗↑所示)，内囊生发层形成生发囊后脱离生发层，形成子囊，可见包虫子囊壁(细↑所示)；E.多子囊型包虫囊肿，多个密度低于母囊液的子囊形成“车轮状”改变(细↑所示)

2.4 CT对肝内受累管道的显示 见图2。68例囊型肝包虫病中，共计29例胆管受累，S7段胆管受累最严重，共计14例(48%)。29例胆管受累病例中，肝内胆管扩张者13例，肝总管、胆总管扩张14例；9例可见破裂囊腔与扩张胆管相通，其中4例扩张肝内胆管、肝总管或胆总管内可见包虫囊肿的内容物；12例可见病灶与肝内胆管关系密切、胆管受压推移，与手术所见一致。

本组血管受累的病例中，CT三维重建图像主要表现为血管间的夹角增大，受压移位、变窄，同时血管显影欠佳，边缘毛糙。CT三维重建显示受累肝动脉37支，肝静脉62支，门静脉41支，下腔静脉16支，将CT三维重建显示结果与手术实际情况对照(表2)。

表2 CT三维重建对受累血管的显示与手术结果对照(支)

CT三维重建对受累血管的显示与手术结果对照，CT三维重建对受累门静脉及下腔静脉的诊断与手术结果完全一致；CT三维重建对受累肝动脉及肝静脉的诊断与手术结果对照经一致性检验后，Kappa值分别0.881、0.960，两者具有较高的一致性(图2)。

图2 囊型肝包虫囊肿与肝内管道的CT三维重建图像

A.钙化型肝包虫病，CT三维重建显示病灶与肝右动脉相贴，血管受压(图中白色↑所示)；B.单囊型肝包虫病，门静脉右支受累，血管受压变窄，与门静脉左支夹角增大(图中白色↑所示)；C、D.为同一患者(D为背面观)多子囊型肝包虫病，病灶紧贴下腔静脉(图中白色↑所示)；E.CT最小密度投影图像，显示多发肝内胆管扩张(图中白色↑所示)；F.多子囊型肝包虫病，CT轴位图像显示S7段肝内胆管扩张(图中白色↑所示)

3 讨 论

超声及CT检查对囊型肝包虫病均可作出正确分型[5]，虽然超声和CT检查对单囊型、多子囊型的肝包虫诊断率相似，但CT在发现包虫囊肿的钙化方面亦更敏感[6,7]。尤其增强CT可提供更多的信息，对定位，定性有更好诊断价值。

囊型包虫病各型的CT表现反映了囊型肝包虫病的自然演变过程[8]。肝包虫囊肿首先形成即具有角质层和生发层的内囊，由于囊肿膨胀性生长刺激周围肝组织发生异物反应，导致多种炎细胞浸润，囊周由新生成纤维细胞形成纤维结缔组织，随着包虫囊肿生长，最终形成外囊[9]。包虫囊肿早期内含有营养物质、包虫代谢物质以及宿主液体成分，所以单囊型、多子囊型病灶充满水样囊液，CT表现呈均匀液体低密度影，囊液CT值为6～15 Hu[10]；由于包虫囊肿生长过快、子囊过多，导致囊内营养成分下降以及在外力作用下，内囊或子囊活性减低，内囊与外囊分离，CT表现为“飘带征”。随着囊液进一步减少，囊液发生蛋白质变性，包虫囊收缩等病理变化，形成实质肿块，CT值30～50 Hu；当包虫失去活性[11]，营养缺乏，囊肿钙盐沉积，当包虫死亡后，边缘全部钙化，形成典型“蛋壳样”改变。由此可知，囊型肝包虫病的病理改变与CT表现对其诊断、合理的手术或药物治疗方案的确定以及治疗后评价有着重要价值。

包虫病早期发病缓慢，可长期无临床症状，常体检时发现，肝包虫囊肿破入胆道是肝包虫病常见的并发症，临床症状以上腹痛、黄疸、发热寒战多见[12-13 ]。胆管受累常是由于肝包虫外囊包裹细小胆管，这些胆管因受挤压发生扭曲、萎缩和变形[14]。胆管受压移位变形、胆总管及肝内胆管有明显扩张及肝包虫破入胆道均为胆管受累[15,16]。

目前，外膜内外囊完整摘除术是一种新的根治性术式，无残腔并发症及胆瘘，是现代外科治疗肝包虫的首选方法[17]，肝内管道常与肝包虫囊肿外囊相贴甚至受压、变形，在手术过程中若受到损伤，常引起并发证，因此术前了解病灶与肝内管道空间关系极为重要。CT空间分辨率高，图像后处理能力强大，CT三维重建图像可直观立体地显示病灶与周围结构的空间位置关系[18,19]，明确显示受累血管、胆管的范围、程度、数量，对术前评估病情具有很重要的指导价值[20]。

总之，MDCT诊断囊型肝包虫病敏感性、特异性高，对术前血管及胆管受累的评估可以很好地指导手术，值得临床进一步推广。

[1] 彭赟杰,邵英梅.肝囊型包虫病破入胆道的诊疗现状[J].中国普通外科杂志,2009,18(8):861-863.

[2] 范维鹏,杨 庆,赵明芳,等.多层螺旋CT(MSCT)三维重建技术在肝外胆管结石疾病的应用[J].临床和实验医学杂志,2006,5(5):582-583.

[3] 温 浩,栾梅香,杨文光,等.肝包虫病的标准化分型及临床意义探讨[J]. 新疆医科大学学报,2002,25(2):129-130.

[4] 中国医师协会外科医师分会包虫病外科专业委员会.肝两型包虫病诊断与治疗专家共识(2015版)[J].中华消化外科杂志,2015,4(14):253-264.

[5] 柴君杰,孟贺巴特,叶尔江·苏里唐,等.肝囊型包虫病药物治疗中B超影像动态观察及分类建议[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2013,21(3):134-138.

[6] 朱洪伟,安丽娅.新疆精河地区肝包虫病的超声与CT诊断及分型[J].新疆医学,2013,43(10):65-68.

[7] 张怀孝,樊海宁.肝囊性包虫病的临床诊断与治疗现状[J].中华地方病学杂志,2015,3(44):309-311.

[8] 朱明生,桂东川,赵 峰,等.91例肝包虫囊肿退行性变的CT诊断分析[J]．中国人兽共患病学报,2009,25(2):200-201．

[9] 吴向未,彭心宇,张示杰,等.肝脾棘球蚴囊周围纤维性囊壁形成机制的差异及临床意义[J]．中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2004,22(1):1-4．

[10] 赵阳阳,张示杰,车小双,等.肝囊性包虫病的CT表现与临床病理改变的相关性研究[J].实用医学杂志,2013,29(13):2107-2110.

[11] 彭新宇,李建辉,赵 瑾,等．肝细粒棘球蚴周围纤维囊壁钙化分布及意义[J]．中国人兽共患病学报,2006,22(9)：825-827．

[12] 姚昆琛,陶建华,边雪峰,等.MSCT对肝包虫囊肿及并发症的诊断价值[J].中国中西医结合影像学杂志,2013,11(4):363-365.

[13] 袁克文,党 政,遆振宇,等.25例肝包虫囊肿破入胆道的诊治体会[J].临床肝胆病杂志,2012,28(7): 509-512.

[14] 吐尔干艾力,邵英梅,赵晋明,等.肝囊型包虫病胆道并发症284例的诊治分析[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(2):104-109.

[15] 王 健,蒋 奕,赵艳萍,等.多层螺旋CT对肝包虫病累及血管或胆管的术前评价[J].中华放射学杂志,2010,44(4):397-400.

[16] Ward S T, Jewkes A J,Jones B G,etal. The sensitivity of needle core biopsyincombination with other investigations for the diagnosis of phyllodestumours of the breast[J]. International Journal of Surgery,2012,10(9):527-531.

[17] 马志刚,彭心宇.囊型肝包虫的现代外科治疗[J].现代生物医学进展,2009, 9(24):4783-4785.

[18] 姜 超,王海久.CT三维重建在肝胆外科的应用现状[J].临床肝胆病杂志,2017,33(2):389-393.

[19] Endo I, Shimada,Sugita M,etal. Role of three-dimensional imaging in operative planning for hilar cholangiocarcinoma[J]. Surgery, 2007,142(5):666-675.

[20] 唐 敏,杨尚文,马一鸣,等.64排螺旋CT扫描数据基础上的门静脉和肝静脉三维解读及其解剖变异分析[J].中国临床医学影像杂志,2013,24(5):338-340.