腔内心电图定位联合床旁超声在PICC置管中的临床应用

侯　燕　 赵卫东

(1. 东平县中医院体检中心，山东 东平　271500； 2. 泰山医学院附属东平医院普外科，山东 东平　271500)

经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheterization,PICC)作为一项先进的置管技术，广泛应用于需要长期静脉治疗、多次进行化疗以及需要输注刺激性药物的患者，PICC导管尖端最佳位置的确定是保证PICC安全使用、减少并发症的关键环节。关于PICC导管尖端的最佳位置目前还存在一定争议，但大多数的国内外研究均显示PICC导管的尖端理想位置应位于上腔静脉中下1/3 段到上腔静脉与右心房交界之间[1]。因此处血管血流量大，管腔粗直、输入的液体能够被快速稀释，减少了高渗性、高浓度药物对血管壁的刺激，有利于患者安全[2]。

近年来，随着PICC技术的推广，腔内电定位技术也开始逐渐应用于PICC尖端位置的确定。Brigham Smith等[3]采用在血管造影技术行PICC心电定位证实当PICC导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处时P波振幅最高，同时也证实该位置也是PICC导管尖端最佳位置的下方。目前临床上普遍采用X线定位的方法来确定PICC导管尖端的位置，但是该方法在实际操作过程中有着诸多不利因素，鉴于此，近几年以来有些专家提议：可以根据腔内心电图的P波变化，来判断PICC导管尖端的位置，同时在床旁超声的引导下进行PICC穿刺置管，把导管的尖端置于上腔静脉中下1/3 段到上腔静脉与右心房交界之间这一最佳位置。2016年以来，我院开展了腔内心电图定位联合床旁超声进行PICC置管这项技术，获得了较为满意的临床效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

选取2016年1月—2016年12月在我院普外科进行PICC置管的需要多次化疗、长期静脉营养及危重患者260例。纳入标准:签署PICC置管同意书并且无凝血功能障碍的成年患者。排除标准: 安装心脏起搏器、心电图P波异常、严重心律失常、凝血功能障碍等患者。根据排除标准排除12例，纳入研究248例，其中男126 例，女122 例。年龄18～72岁，平均(39±2.67)岁。将患者随机分组：观察组124例，对照组124 例，两组患者在性别、年龄、体重等方面进行比较，无统计学差异(P>0.05) ，二者具有可比性。

1.2　方法

1.2.1观察组患者取平卧位，连接心电导联，预留Ⅱ导联的心电图正常P波；床旁超声探查患者上臂血管，并准确测量出导管预置长度，上臂术野进行消毒铺无菌孔巾，经贵要静脉(或肘正中静脉、头静脉)穿刺置管,推进PICC 导管至预置长度减去10cm处，将导管内导丝尾端联接心电连接器，转换体表心电图为腔内电图，边观察心电监护仪P波变化，边缓慢推进PICC导管,当P波出现振幅增高时，提示导管尖端已进入了SVC段,当导管尖端接近CAJ处时，P波振幅最高,继续缓慢推进导管，P波振幅逐渐回落，表现为双向或负向P波，提示导管进入右心房，缓慢退管至P波最高振幅位置，继续退管2 cm，床旁超声排除颈外、颈内、锁骨下以及腋静脉导管位置异常情况，对导管进行妥善固定，并协助患者进行X线摄片检查。

1.2.2对照组床旁超声探查患者的上臂血管，并准确测量出导管预置长度，上臂术野进行消毒铺无菌孔巾，经贵要静脉(或肘正中静脉、头静脉)穿刺置管,推进PICC 导管至预置长度，床旁超声排除颈外、颈内、锁骨下以及腋静脉导管位置异常情况，对导管进行妥善固定，并协助患者进行X线摄片检查。

1.3　判断方法

1.3.1X线读片判断方法以胸椎/后肋为标记，确定PICC导管头端平第6～7胸椎/后肋，以右心耳为标记，在右心耳最突出的部位划一条横线，即上腔静脉与右心房相连处)，以气管隆突为标记，向下数两椎体或4cm，即为CAJ。

1.3.2心电图判断方法目前心电定位对P波振幅与PICC导管尖端准确位置的相关性尚无统一标准，我们参考P波正常振幅的范围，将Ⅱ导联P波振幅>0.25 mV者确定为阳性；P波振幅<0.25 mV及P波无变化者却定为阴性。

1.3.3床旁超声判断方法导管置入后暂不辙出导丝，使用床旁超声探头探查同侧颈外静脉、颈内静脉内有无导管，并探查锁骨下静脉、腋静脉有无导管反折。

1.4　统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对所得数据进行统计分析处理，对计数资料采用χ2检验，检验标准α=0.05。

2　结　果

两组患者PICC尖端位置比较(见表1)。

表1数据显示：观察组124例中导管尖端到位119例，导管尖端不到位5例，对照组124例中导管尖端到位102例，导管尖端不到位22例，通过两组数据比较，χ2=12.011，P=0.001，二者具有可比性，有统计学意义。

3　讨　论

随着临床治疗工作中对PICC 置管的需求的增加，对于需要长期静脉治疗、多次进行化疗以及需要输注刺激性药物的患者来说，腔内心电图定位联合床旁超声PICC 置管不仅避免了反复静脉穿刺带来的诸多弊端及痛苦，而且还显著降低了高浓度、高渗性的药物对患者血管壁造成的损伤，这样就很大程度上提高了患者静脉治疗的安全性及舒适度[2]。

床旁超声在探查上臂静脉的同时，对静脉的直径、深度、分叉位置、走行方向以及静脉周围组织等各种情况可以进行综合评估，从而有预见性的避开畸形静脉、动静脉并行及静脉窦等异常情况；还可以评估静脉弹性，探查静脉内是否有血栓，确定穿刺静脉的通畅程度。对穿刺目标静脉的选择，因上臂的贵要静脉与 SVC 之间距离最短、分支较少，我们以贵要静脉作为首选进行穿刺，然后再选择肘正中静脉和头静脉。在床旁超声的实时探查及引导下进行PICC置管，实现了在可视性的界面下进行穿刺，实现了动态实时的引导，减少了穿刺时间，很大程度上提高了PICC穿刺置管的成功率，降低了与之相关并发症的发生率，提高了患者携带导管的舒适度和方便性，最大程度地减轻了患者由于静脉治疗带来的痛苦，也为临床上提供了一种更为安全更为有效的静脉输液方式。

将床旁超声与腔内心电图联合使用可以带来操作上的便利，先用床旁超声来选择血管，在置管过程中使用床旁超声实时探查，可以有效排除PICC导管尖端异位情况的发生的可能性，同时腔内心电图的配合使用可以为确定PICC 导管是否顺利置入到上腔静脉的中下1/3段位置提供有力依据[4]。腔内心电图定位法是在PICC置管的同时，将电极经过上腔静脉途径置入近心端来获得心房P 波，再依据P 波的形态和振幅变化对PICC导管尖端的位置进行确定[5]。心电起源于窦房结， P 波作为心房的除极波，心房综合向量轴与电极之间的距离和相对位置决定了P波的形态和振幅，当导丝置入到上腔静脉近右心房处时，高振幅的直立P波即可被引出[6]。此技术已经被欧洲等国家麻醉师和ICU医师认为具有安全性和有效性。我们利用腔内心电图确定PICC 导管尖端的位置，一般情况下采用Ⅱ导联进行腔内心电图对P 波波形及振幅的动态监测判断导管位置，将定位和置管两个步骤合而为一，从而避免了传统上先进行X线摄片发现导管位置异常然后再对导管位置进行调整的弊端，节约了医疗资源，减少了医务人员的工作量。该技术减少了传统操作中导丝撤出后导管因缺乏支撑力而造成导管调整失败，减少了导管作废的比例，从而减少了患者地经济负担。该技术操作相对简单、方便，尤其适用于幼儿、孕产妇、免疫力功能降低的患者，对于昏迷、不能搬动以及ICU需要监护的患者，减少了到放射科进行X线摄片的时间，简化了诊疗程序，同时也避免X线对患者的损害。

因此，我们认为腔内心电图定位联合床旁超声PICC置管这一技术的临床应用，可以提高PICC静脉穿刺的成功率，可以提高PICC导管尖端最佳位置的成功率，为PICC患者静脉治疗的安全性及舒适度提供了有力保障，并且可以获得良好的社会经济效益，该技术具有很大的临床主流应用的潜在趋势。

参考文献：

[1]Pittiruti M，La Greca A，Scoppettuolo G，et al.The electrocardiographic method for positioning the tip of central venous catheters[J].J Vasc Access，2011，12(4)：280-291.

[2]MP,ALG,G.S.The electrocardiogrphic method for positioning the tip of central venouscatheters[J].J Vasc Access，2011,12(4):1217-1222.

[3]何广荣,李洪伟.心房内心电图定位技术在新生儿超声引导下颈内静脉置入中心静脉导管2 例[J].介入放射学杂志，2016,16(5) : 461-462．

[4]Rebecca Sharp，Carol Grech，Andrea Fielder，et al.The patient experience of a peripherally inserted central catheter (PICC) : A qualitative descriptive study[J]． Contemporary Nurse，2014，48(1) : 26-35．

[5]Qiu xx，Guo Y，Fan HB，et al． Incidence， risk factors and clinical outcomes of peripherally inserted central catheter spontaneous dislodgment in oncology patients: 8 prospective cohortstudy[J]． Int J Nurs Stud，2014，51(7) : 955-963．

[6]赵锐袆，江南，申屠英琴，等． 心内心电图用于PICC 头端定位的效果[J]． 中华急诊医学杂志，2013，22(4):426-429．