脑卒中后肌痉挛的研究进展

贾 岑，马淑丽

（山西中医药大学，山西太原030024）

脑卒中又称“脑血管意外”，包括缺血性脑血管病（如脑血栓形成、脑梗死等）及出血性脑血管病（如脑出血、蛛网膜下腔出血等）［1］。近年来，其患病率、致残率和死亡率逐年升高，并趋于年轻化，严重危害人类的健康。肌痉挛是指肌肉或肌群持续或间断的不随意收缩，系因脑或脊髓的运动神经元或神经肌肉的异常兴奋所致［2］。脑卒中后大多偏瘫患者肢体恢复需经历肌痉挛的过程，虽然肌痉挛对患者肢体活动、静脉回流和抑制水肿有一定的积极作用，但不易控制，常发展为严重的痉挛状态，造成一系列并发症的发生［3-4］。脑卒中后肌痉挛目前尚无特别有效的治疗方法［5］，早期干预防治中风后痉挛，减缓或限制其进展尤为重要。本文从脑卒中后肌痉挛的流行病学、评估工具、相关因素及临床干预方法4个方面进行综述，以期对临床干预脑卒中后肌痉挛患者有所帮助。

1 脑卒中后肌痉挛的流行病学

国外流行病学显示在卒中后第一个月肌痉挛发生率为4%～27%之间，3个月内为17%～46%［6］。国内报道显示肌痉挛在脑卒中偏瘫患者中发生率高达80%～90%［7］。痉挛影响患者的肢体活动能力，限制其日常生活活动，严重者可致残疾。一项对痉挛患者的调查发现，近60%的患者表示他们的病情使他们根本无法工作，另外29%的人表示他们的痉挛干扰他们的工作能力。总体上，89%的受访者报告由于他们的痉挛状态而完全或部分无法工作。除对患者的生活限制外，痉挛还增加了工作人员的负担［8］。

2 肌痉挛的评估工具

2.1 主观评定指标

2.1.1 改良 Ashworth 量表（ MAS） 1987 年，改良Ashworth量表由Richard W.Bohannon和Melissa B.Smith修改制定。MAS将肌张力分为6个等级，由Ashworth量表（0～4级）增加 1+等级而成，用于临床异常肌张力的初步评价。0级表示无肌张力的增加，4级时肌张力增加最为严重。肌张力等级越高，痉挛程度越重。其信效度Kendall tau相关系数达 0.847。郭铁成等［9］检验 MAS 用于国内的信度，得出 Kendall′s tau-b 大于 0.6。MAS 因其操作简便，容易在短期内掌握，是目前临床测量肌痉挛的主要手段［10］。然而，当使用MAS来区分非典型痉挛状态和正常肌张力时，结果差异无统计学意义，存在测试误差和结果偏移［11］。

2.1.2 改良Tardieu量表（MTS） 1999年，改良Tardieu量表由Boyd和Graham修改发表。MTS共分为6个等级（0～5级），包括肌肉反应能力测定、角度的测定、最快被动活动速度的测定3个要素。0级表示被动活动无阻力，5级表示不可动，等级越高，痉挛程度越重。Abolhasani Hamid 等［12］研究表明MTS和α运动神经元兴奋性指标之间有显著的中度相关，为MTS的有效性提供了神经生理学证据。而 Ansari Noureddin Nakhostin 等［13］评估其信效度时得出 ICC 为 0.80～1.00，MTS 在踝关节跖屈性痉挛测量中的可靠性不足以用于临床设置和研究中的常规使用。与Abolhasani Hamid等［12］研究结果存在差异。因此，MTS的可靠性仍需进一步研究证明。

2.1.3 临床痉挛指数（CSI） 20世纪90年代初，临床痉挛指数由加拿大学者 Levin和Hui-Chan提出，其评定内容包括腱反射、肌张力、阵挛3个方面，共14个条目，总分16分，评分＞6分时表明肢体存在痉挛，其信度为 0.87。燕铁斌［14］研究结果显示其重复测试的内在等级间相关系数很高（ICC=0.959～0.966），具有良好的信度，且在评定下肢痉挛时比MAS量表评估结果更为可靠。因此在评定痉挛时，可根据所需评估的部位选择合适的量表，评定上肢时可选用MAS，评定下肢可选用CSI。现阶段在临床下肢痉挛的评定中CSI已被广泛使用。

临床除用上述量表评估干预措施对痉挛的疗效外，还通过肢体运动功能、日常生活能力等反应痉挛的改善情况。

2.2 客观评定指标

2.2.1 神经生理评定方法

2.2.1 .1 表面肌电（sEMG） sEMG 可以和 MAS评估共同使用并为MAS评估痉挛提供量化的参考。常用的表面肌电信号分析指标有iEMG、ARMS、MPF和MF。iEMG和Arms与肌张力呈显著的正相关，而MPF与MF随着肢体活动明显减小。此外，有研究表明H反射和F波也与MAS存在一定关系。H反射在上肢正中神经和尺神经引出率高，其 Hmax/Mmax比值越大，痉挛程度越重［15］。F波各参数均与MAS呈明显正相关［16］。

2.2.1 .2 超声肌肉结构参数（MAP） 肌肉结构参数更集中于力学变化后的趋势观察。肌纤维长度（FL）是肌肉主动收缩和被动牵张后轴向力矩在肌纤维走行方向最主要分解力矩大小的反映，因而最为敏感。FL增加，肌张力降低。在评定肌张力的显著变化时，MAS与MAP敏感性均较高，对于肌张力的细微变化两者结合使用效果更好［17］。

2.2.2 生物力学评定方法 常用的生物力学评定方法有等速被动测试、肌动图等。等速被动测试中SLOPE越高，表明痉挛依赖速度的程度越高，MAS 分级越大［18］。吴臻等［19］研究指出被动屈肘时，肱二头肌的三轴和肱三头肌的Z轴MMG、RMS与MAS相关性有统计学意义，伸肘时肱三头肌Y轴、Z轴MMG、RMS与MAS相关性有统计学意义。肌动图MMG信号在评定脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛等级时，可为肌张力和痉挛疗效提供客观指标。

2.2.3 评估装置 Chino Naoichi等［20］探讨新开发的便携式仪器测量踝关节屈肌肌张力和痉挛的能力。得出E-SAM提供了有关肌肉紧张和痉挛重要的量化指标，比MAS评估更为具体准确。马晏摘［21］设计了一套痉挛定量评估设备，医护人员输入速度、力、角度等值，可以控制设备运行过程中的各项参数，有效减少了医疗人员的工作量，提高了检测效率及准确程度。

目前，痉挛的评估主要使用MAS量表，但缺乏一定的准确性，可采用主观量表和客观指标相结合的方法，更为可靠准确。

3 脑卒中后肌痉挛发生的相关因素

肌张力、NIHSS评分中的瘫痪评分、BI评分、梗死部位等相关因素均有助于预测痉挛的发生［22］。Opheim Arve［23］认为感觉运动功能是任何严重痉挛的最重要的预测因素。Picelli A［24］研究表明上肢近端麻痹和下肢远端麻痹的初始程度可作为缺血性卒中患者痉挛的早期可靠预测因子。此外，还发现年龄与中风患者上肢发生临床痉挛的风险相关。年轻患者比老年患者痉挛发生更为频繁，以及具有致残性痉挛的患者比没有致残性痉挛的患者更年轻。而李宁［25］研究得出年龄、有无感觉障碍与痉挛发生不相关，与Opheim Arve等［23-24］的研究结果存在差异。任何痉挛状态最好用卒中后第10天收集的变量进行预测，并且卒中后4 w收集的变量预测严重痉挛状态更为准确。卒中后如能准确预测临床痉挛的发生和倾向可能有助于规划患者的康复进程。根据相关因子早期预测痉挛并给予针对性措施可减少脑卒中后肌痉挛的发生，有助于减轻患者的痛苦，减少医疗人员的负担。

4 脑卒中后肌痉挛的临床干预方法

4.1 康 复

4.1.1 体位摆放 早期良肢位摆放可显著降低偏瘫患者肌痉挛的发生率，为患者后期康复提供有利保障。良肢位的摆放主要包括仰卧位、健侧卧位、患侧卧位3个方面。其中尤以患侧卧位为主，患侧早期受一定的压力有利于缓解、抑制痉挛。仰卧位时异常反射活动较强，可加重痉挛，应尽量缩短仰卧位的时间。且较长时间的良肢位摆放可能会更好地改善患者的肌张力状况［26］。但在临床应用中由于医疗人员配备不足，缺乏康复理念，加之需要病人及照顾者的共同参与，使其很难有效实施［27］。对此，付燕等［28］自制充气康复枕垫，通过变换充气放气，实现患者的床上体位自行变换，减少医疗人员的工作量，且有利于姿位的保持。

4.1.2 康复训练 在患者病情好转后可逐步加入坐位训练、站立平衡训练、床椅转移训练、步行及上下楼梯训练。以Bobath技术为主的康复训练方法可很好的控制肌肉紧张，多年来在临床广泛使用。朱美红等［29］运用视觉反馈训练，让患者观看相关视频后进行模仿练习，也取得了良好的效果。然而在康复训练中依然存在很多问题，例如过度降低肌张力导致患者肢体软瘫［30］以及依从性不佳等。盛晗等［31］发现脑卒中患者康复锻炼的依从性与时间变化有关，提高康复锻炼依从性水平的关键时期为患者入院后第6～22 w。一般认为患者生命体征稳定，神经系统症状不再进展，48 h后即可开展早期康复训练［32］，但目前尚无权威统一的标准。

4.1.3 康复设备与工具的使用 常用的康复设备有康复机器人、抗痉挛治疗仪等。Bissolotti Luciano等［33］研究指出机器人可诱导局部肌肉血流量和氧供应的变化，减少痉挛状态。曹慧芳等［34］验证抗痉挛治疗仪能有效降低脑卒中患者肱二头肌痉挛程度，并能缓解疼痛，提高其运动功能。另外，临床自制便携工具的使用也取得了良好的效果。曾令丹等［35］自制的充气抗痉挛手套可使手指分开伸展，有效维持患侧手部正常功能位，从而抑制手指及腕部屈曲紧张，有效的预防了痉挛的发生。多年临床应用结果显示，康复设备与工具的使用安全有效，其作用不可忽视。

4.2 心理干预

存在情绪障碍的偏瘫患者发生肌痉挛的概率是没有情绪障碍患者的 6.034 倍［36］。由此可见，情绪障碍是诱发脑卒中后肌痉挛的重要原因之一，进行心理干预对肌痉挛的防治有重要意义。常用的心理干预方法有心理护理、音乐疗法、放松训练等。Wu Duoyu等［37］认为早期积极的心理干预可以为患者提供心理支持，促进其神经系统的改善和再生。且干预时间越长，效果越好。Neilson P D等［38］在与患者谈话和聆听音乐的同时让其自我调节抑制不自主的肌肉活动，有效缓解了肘部痉挛。刘艳萍等［39］用音乐干预辅助运动疗法，有效减轻了精神紧张、疼痛引起的肌肉痉挛。

4.3 健康教育

石艺华等［40］应用自我管理教育的方法，包括排除加重痉挛的诱因、卧姿良肢位的摆放、自助局部缓解痉挛法，结果显示实施自我管理教育的患者与常规健康教育患者相比痉挛治疗效果更佳。沈叶丽等［41］通过视频、图片的形式针对良肢位摆放的意义、摆放方法等对家属进行宣教。研究表明健康教育能提高家属对脑卒中患者良肢位摆放的依从性。患者和家属积极配合可大大缩短其康复进程。

4.4 药物疗法

常用的药物主要有口服药物和注射药物。患者服用口服药物时应注意严密观察患者服药期间药物的不良反应。同时使用降压药物的患者，要密切观察血压，避免低血压的发生［42］。注射药物以A型肉毒毒素居多，局部注射A型肉毒毒素可以有效地缓解肌肉痉挛，但在注射过程中如若护理不当会对治疗效果产生影响。伊永娟等［43］从A型肉毒毒素注射前、注射过程中、注射后3个方面进行论述，指出药物保管、药物配制、用药前对患者进行宣教、用药后密切观察等均对患者安全、有效用药至关重要。刘丽岩等［44］认为由于我国暂无规范的BTX-A治疗护理指南，因此我们应更加重视工作的制度化、规范化、细致化、人性化，通过完善的护理使BTX-A治疗达到最佳效果。

4.5 中医特色技术

4.5.1 艾灸 艾灸作为一项中医特色技术具有温通经络、调和气血的作用。徐玉梅等［45］在康复治疗的基础上，选取适当的穴位进行艾灸操作。施灸前告知患者在治疗过程中可能发生的不良反应；施灸过程中通过与患者的交流调整艾条距离；施灸后告知患者皮肤微红灼热属正常现象，嘱患者不必担心。如出现水疱给予适当的处理。全程注意遮挡和保暖。结果表明，艾灸技术可有效减轻偏瘫肢体的痉挛状态。

4.5.2 中药外用

4.5.2 .1 中药湿热敷 中药湿热敷作用于痉挛肢体局部，可有效降低周围神经的兴奋性，缓解肌肉痉挛。陈琳等［46］自拟方药煎制，将毛巾浸湿后拧至半干敷于患肢。操作中应控制好温度，根据温度随时更换毛巾，注意保暖。结果显示观察组痉挛评分较对照组显著降低。贾桂芳［47］用事先准备的温药袋湿敷局部，用TDP照射控制药袋温度，取得了良好的效果。

4.5.2 .2 中药熏蒸 中药熏蒸利用热力将局部皮肤毛孔打开，利于药物直接透入，以确保药效通过经络直达全身脏腑，从而达到治疗疾病的目的。冯莉等［48］将煎煮中药加入中药熏蒸器自控治疗仪，调节温度到50℃～55℃，喷头与皮肤保持50～60 cm的距离，操作后注意保暖。结果显示患者痉挛状态明显改善。

4.5.2.3 中药药浴 中药药浴是将药物作用于全身肌表、局部、患处，循经络到达脏腑产生效应。Liu Xin等［49］选取6种知名中药组成药方熬制浴水，结果表明接受中药药浴的患者痉挛程度与对照组相比显著降低，由此得出中药药浴有利于减轻截瘫痉挛。张冬梅［50］熬制中药置入恒温浴盆中，注意足浴时药液需浸过足面，足浴后应卧床休息，不宜猛然站起，以免发生体位性低血压，同时注意保暖。研究表明中药足浴联合肢体按摩可明显改善患肢的肌力，有效率达93.3%，临床效果显著。

4.5.3 穴位按摩 穴位按摩具有疏通经络，调动机体抗病能力，从而达到防病治病、保健强身的作用。Thanakiatpinyo Thanitta 等［51］研究证明按摩可有效缓解卒中后肌肉痉挛。赵静［52］嘱患者仰卧于硬板床上，以按、揉、拿捏等简单手法对患肢相关穴位进行按摩，力度以患者耐受为宜。患者紧张、饱食、饥饿等情况下避免操作。研究指出穴位按摩技术有利于改善患肢肌力和关节活动度。

5 小 结

脑卒中后发生肌张力障碍的机制尚未有准确的说法，其治疗也仅限于减轻症状，没有特别有效的方法，仍是目前国内外学者研究的难点之一。目前针对脑卒中后肌痉挛的研究已有一定的进展，但仍存在许多问题。如肌痉挛的评估主要依靠主观量表评分，缺乏统一、有效、准确并可广泛推广使用的客观指标。痉挛发生的相关因素方面的研究较少，难以预测防治痉挛。患者康复训练介入时间尚无统一定论，患者依从性差等。近年来中医特色技术在脑卒中后肌痉挛状态的治疗已经有一定的进展，也显示出其独特的优势，其无创伤性、无毒副作用且患者易于接受，可广泛使用。临床实践表明多种方法综合使用比单一的方法好，应注重多学科、多部门协作，不断探索可行的干预方法，确保患者获得全面有效的高质量服务。