方剂优化组合治疗溃疡性结肠炎初探

崔国宁，刘喜平

（甘肃中医药大学，甘肃兰州730000）

溃疡性结肠炎是一种免疫性疾病，其病情易反复，迁延难愈，在临床上主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症。西医治疗UC急性期多用激素配硫唑嘌呤，缓解期用柳氮磺吡啶及对症治疗，但是本病易反复，长期应用西药带来的副作用对人体伤害很大［1］。UC在中医治疗方面存在优势，其在中医上病名为“泄泻”“肠僻”“大瘕泄”等范畴，多由于感受湿邪、饮食所伤、情志不遂、或者是劳倦过度，导致脾胃虚弱，湿从中生，进一步导致水湿停聚，气机阻滞等病理类型［2］。通过中医辨证施治，对于脾虚湿盛，水湿、气机阻滞等选用的方剂为参苓白术散。另外，UC是一种免疫性疾病，其病情易于反复，迁延难愈，给患者身心造成极大的负担，长期的腹痛、腹泻让患者难以接受，其情志必然受到影响，长期以此，导致肝气的郁结，进而导致肝火旺盛。另外，脾为中土，土虚木壅，导致肝木乘土，脾土更虚，对于此类病证，中医辨证为脾虚肝旺，选方为痛泻要方。中医认为脾虚是UC病变的根本，其和肺胃密切相关，肝木乘土是病情的进一步发展。中医治疗UC积累的经典名方——参苓白术散与痛泻要方，是现代临床上用于治疗此病最广泛的方剂［3］。日前，梁振湖等［4］研究参苓白术散联合痛泻要方治疗功能性腹泻疗效确切，简便易行，值得临床推广；这为基础从理论角度探讨二方联合治疗UC提供了理论依据。

二方基础研究示其都可干预TNBS/50%乙醇诱导的溃疡性结肠炎大鼠模型，起到治疗作用。朱向东等［5］研究示痛泻要方能够有效治疗实验性UC，其药效作用可能是通过提高结肠组织抗氧化能力和调节结肠组织紊乱的免疫功能以及提高结肠组织PPAR-γ的表达实现。李晓冰等［6］研究参苓白术散通过提高肠道CD4+CD35+Foxp3+调节性T细胞数量发挥肠道黏膜免疫功能，起到治疗作用。由此，二方治疗UC所选的模型都为TNBS/50%乙醇法诱导的溃疡性结肠炎大鼠模型，其结果是二方一模中，治疗UC疗效都确切，这和中医的辨证论治有一定的关联。本文从方剂优化组合考虑，从中医组方整体功效、单味药功效、拆方配伍组合功效、四气五味归经理论等方面，探讨其优化组合治疗溃疡性结肠炎机制。

1 中医组方整体功效

参苓白术散出自南宋《太平惠民和剂局方》，原书云“脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心松气喘，呕吐泄泻及伤寒咳噫。”具有健脾益气、渗湿止泻之功。本方由人参、茯苓、白术、山药、甘草、莲子肉、薏苡仁、白扁豆、桔梗、砂仁等药物组成。本方是在四君子汤基础上加味演化而来，具有四君子汤补气健脾的功效，而四君子主要用于补气，为治脾胃虚弱的基础方，参苓白术散兼有渗湿行气、保肺之功，是治疗脾虚湿盛的经典名方，其体现中医“培土生金”的治法。临床上常见的症状：泄泻，舌苔白腻，脉虚缓等，与UC的相关辨证证型相符，症状相似。四君子汤来源于《太平惠民和剂局方》卷三，原书云：“荣卫气虚，脏腑怯弱。心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之。”其主要用于补益脾胃之气。痛泻要方最早载于《丹溪心法·泄泻卷》篇，主要功效为调和肝脾，体现抑木扶土之法。其在《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻，痛泻不止者，此方主之。”大凡肝强脾弱患者应用即有效。为治肝脾不和之痛泻的常用方。原方由白术、白芍、陈皮、防风四味中药组成，具有补脾柔肝，祛湿止泻之功。临床常见症状：肠鸣腹痛，大便泄泻，舌苔薄白，脉两关不调，左弦而右缓等。其在《景岳全书·泄泻》中云“凡遇怒气变作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。由此推测，二方都具有补益脾胃之功，其中一个侧重于湿盛，一个侧重于肝火旺，理论上讲其联合从整体上所发挥的疗效，在补益脾胃方面比原来的单方更强，所治疗的范围比原来单方更广泛［7-8］。

2 拆方配伍组合功效

从拆方配伍考虑，复方基本组成体现了四君子汤、芍药甘草汤、二陈汤去半夏加砂仁之意，在此基础上再加上莲子肉、山药、薏苡仁、白扁豆、桔梗、防风等健脾祛湿理气之药组成。其中，四君子汤补益中焦，顾护脾胃之气。芍药甘草汤来自《伤寒论》，具有止腹痛的作用［9］。二陈汤理气化痰、祛除痰湿，在方广《丹溪心法附余》中云：“此方半夏豁痰燥湿，橘红消痰利气，茯苓降气渗湿，甘草补脾和中。盖补脾则不生湿，燥湿渗湿则不生痰，利气降气则痰消解，可谓体用兼赅，标本两尽之药也。今人但见半夏性燥，便以他药代之……”可见用砂仁替半夏并不为过。因半夏与砂仁均具有祛除湿邪之功，只是半夏燥湿，砂仁化湿。薏苡仁具有利水渗湿、健脾除痹、清热排脓之功，其在《本草新编》中云“薏苡仁最善利水，不至损耗真阴之气，凡湿盛在下渗者，最宜用之，视病之轻重，准用药之多寡，则阴阳不伤，而湿病易去。故凡遇水湿之症，用薏苡仁一二两为君，而佐之健脾祛湿之味，未有不速于奏效者也，倘薄其气味之平和而轻用之，无益也。”用利水之药，取利小便以实大便之意，符合治疗UC临床之腹泻之证。莲子肉、山药、白扁豆都归脾经，都具有补脾健脾之功。桔梗、防风性辛散，具有散肝郁、舒脾气之功，另外，桔梗可开宣肺气，促进肺的宣发肃降之功。综观全方，复方组合之后，其补益脾胃之力更强，止痛疗效更好，且综合了利水渗湿、疏肝解郁之功［10-11］。

从组方配伍考虑，人参配茯苓主惊悸虚烦；配甘草主虚劳羸瘦少气，兼气逆呕吐，咽喉不利。白术配茯苓，主口渴、小便不利、目眩、心下胀满等；伍甘草，主水肿而身体疼痛，配人参甘草，主下痢不止，心下痞硬喜唾；配茯苓白芍，主四肢沉重疼痛、头眩、小便不利、大便溏泄。桔梗配甘草，主咽喉疼痛及咳吐脓痰，也就是桔梗汤；配芍药主胸闷痛而痰黏难咯、咳喘。芍药配甘草等量用，主腹痛，羸瘦，气上冲，自汗出。白术配白芍，止泻止痛［12-13］。综上常见的药对配伍，其所治疗的症状符合UC的主要临床症状，如腹痛，腹泻，乏力，小便不利，心烦等症状。

3 四气五味归经理论

将本方剂原方输入中医传承辅助平台系统V2.5，在统计报表板块点击统计结果。结果见表1～表 2。

表1 参苓白术散的四气五味归经所占比例

表2 组方优化后其所占比例

四气是指寒热温凉四种药性，寒凉与温热是相对的两种药性，热与温、寒与凉只是程度的不同，平性是指药性平和。一般寒凉的药多具有清热解毒、凉血泻火滋阴等作用，而温热的药多具有温中散寒、补火助阳等作用。由此可以看出，组方优化后，四气中的温性比例升高，寒、凉、平性比例下降，其组方优化后温中之力较强，UC病变过程中，脾虚不能运化水湿，导致水饮内停，在《金匮要略》云“病痰饮者，当以温药和之”，再者，UC病变是以虚证为主，寒凉药多易伤脾胃之气。五味之甘味、苦味比例下降，辛味比例升高。甘味药具有补益和中，调和药性作用，苦味能泻，能燥，虽然其可以燥湿，辛味能散能行，具有发散、行气活血之功，且辛味可以促进肝气的疏泄。推测其组合后在疏肝调脾功能方面发挥的作用更多一些。归经是以脏腑经络为理论前提，以所治具体疾病为依据，其可以指出药效之所在，是从疗效中观察出来的。归脾经比例升高，归肺胃肾经比例下降，说明组方优化后用药主要发挥的功能是调脾。综上所述，组方优化之后，整体方剂所发挥的主要功效是疏肝调脾，治脾是本病治疗的根本［11-17］。

4 结 论

UC的临床病机复杂，对于脾虚湿盛和脾虚肝旺证并不是截然分开的，可以考虑二方的联合应用。UC的主要病证是脾虚，而二方共有的功效都是补脾，健脾，只是一个侧重脾虚湿盛，一个侧重脾虚肝旺。但是，现代研究表明UC是一种难治性免疫性疾病，其病情易于反复，迁延难愈，长期的病态使得病人情志受到极大的伤害，在参苓白术散的基础上加上痛泻要方，可以起到疏肝、调肝之功，畅达人体的情志。另外，疏理肝气也有助于肝脏调节机体气机的功能的发挥，二方配伍应用，使得复方的功效发挥的作用更强，范围更广泛。反之，在痛泻要方的基础上加参苓白术散，可以发挥其补益中焦，顾护脾胃，渗湿止泻之功，在《金匮要略》中云“补用酸，助用焦苦，通用甘味之药调之”［18］，就是治病时刻顾护中焦思想的体现。同时，补益中焦脾胃，渗湿止泻的功能发挥也切中了UC的发病病机。由此，二方从理论上联合应用所发挥的功效远大于单方之功，对于其疗效的确切发挥，还有待基础、临床去验证。