膏方治疗月经过少肾虚血瘀证的疗效观察及对子宫螺旋动脉血流参数的影响

吴 俊 ，李伟莉 ，李元琪 ，王媛中 ，操 丽

（1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥230031； 2.广州中医药大学，广东广州510000 3.安徽中医药大学，安徽 合肥 230031；）

月经过少是指月经周期正常，但经量明显减少，在古代医书中亦称“经水涩少”、“经水少”、“经量过少”。现如今由于社会压力、环境污染、避孕药的滥用、流产（人工流产或药物流产）等因素，使其发病率呈逐渐上升的趋势，严重影响广大妇女的身心健康。目前西医在临床上多采用激素模拟人工周期治疗，短暂性疗效突出，但存在复发率高、药物依赖性强、可能诱发肿瘤等缺点［1］。中医在治疗上注重辨证论治与整体观念相结合，临床疗效好，副作用少，尤其是膏方具有独特的优势，不仅可以扶正祛邪、攻补兼施，而且药效温和、作用范围广。

1 资料与方法

1.1 临床研究

1.1.1 一般资料 将2015年11月-2016年2月及2016年11月-2017年2月就诊于安徽中医药大学第一附属医院符合纳入标准且本人同意自愿参加本临床研究的患者60例，随机分为两组，治疗组（养冲调经膏方组）30例，对照组（归肾丸加减颗粒剂组）30例。治疗组平均年龄（29.27±4.209）岁，平均病程（9.03±4.271）年，对照组平均年龄（28.70±4.300）岁，平均病程（9.60±4.300）年。两组一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 纳入标准 《中医妇科学》［2］（第 2 版“十二五”规划教材 罗颂平主编）和中华人民共和国卫生部2002年颁布的《中药新药治疗月经不调的临床研究指导原则》［3］中月经过少肾虚血瘀证的诊断标准。月经初潮2年后，年龄18～40岁。病程在2个月经周期以上。患者月经周期正常且BBT呈双相。自愿接受本课题治疗，并能配合后期检测观察及随访者。

1.1.3 排除标准 年龄＞41岁或＜18岁。妊娠或哺乳期妇女。经阴超或宫腔镜检查发现为子宫内膜损伤，宫腔、宫颈粘连者。确诊为高PRL血症、PCOS、POF者。生殖器器质性疾病，如子宫肌瘤、子宫腺肌症等。3个月内有口服激素治疗、使用避孕药者。合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病患者。患者依从性差，不合作或参加其他药物试验者。

1.1.4 病例的剔除、脱落及中断标准 剔除标准：入组后发现不符合纳入标准者；患者未按要求治疗者；数据记录不全。脱落标准：患者因个人原因要求退出本课题研究。中断标准：服药过程中若发生严重不良反应时，应及时终止。

1.2 治疗方法

治疗组予养冲调经膏方（菟丝子200 g，女贞子 100 g，紫河车 100 g，肉苁蓉 100 g，山药 250 g，熟地200 g，补骨脂100 g，当归200 g，山茱萸200 g，枸杞子 200 g，桑寄生 200 g，黄芪 300 g，白术200 g，泽兰 200 g，牛膝 100 g，陈皮 100 g，续断100 g，茺蔚子 100 g，香附 150 g，丹参 200 g，红花100 g，鸡血藤 200 g，阿胶 250 g，大枣 100 g，蜂蜜500 g）。对照组予归肾丸颗粒剂加减（熟地10 g，山药10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，当归 10 g，茯苓 10 g，杜仲 10 g，丹参 10 g，红花 6 g）。两组患者均从月经干净后3 d开始，连续服用21 d。治疗组早晚各膏方服用一勺（约5 mL），温水送服；对照组归肾丸颗粒剂开水冲服，1日1剂，2次分服。以服用1个月经周期为1个疗程，连续治疗3个疗程后停药观察疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 月经量参考月经失血图法［4］（PBAC）：嘱受试者使用七度空间优雅系列纯棉表面日用卫生巾，容量为245 mm。卫生巾的血染面积评分具体分为：血染面积小于整个卫生巾的1/3，评1分；血染面积占整个卫生巾的 1/3～3/5，评5分；血染面积为基本血染整个卫生巾，评20分。丢失血块以一元硬币为标准，小于1元硬币记作小血块，评1分；大于1元硬币记作大血块，评5分。其余遗失的经量没办法用血块计算时，将估计为记录量的几分之几。将患者治疗前后所用卫生巾的面积评分记录下来。

1.3.2 子宫内膜厚度 测定方法：采用B超观察入组时前1次月经来潮前1 w和治疗结束后第1个月经来潮前1 w的子宫内膜厚度。B超检查由安徽中医药大学第一附属医院超声室提供，采用美国AU4彩色多普勒超声诊断仪，50 MHz阴道探头、腹部探头。

1.3.3 子宫螺旋动脉血流参数 包括S/D、搏动指数（PI）、阻力指数（RI），直接反映了宫子内膜局部微环境的血流灌注情况。采用阴道彩色多普勒超声观察入组时前1次月经来潮前1 w和治疗结束后第1个月经来潮前1 w的子宫螺旋动脉的S/D、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）（阴超检查由安徽中医药大学第一附属医院超声室提供，采用美国AU4彩色多普勒超声诊断仪，50 MHz阴道探头）。

1.4 统计学方法

本研究治疗前后收集的所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计处理。计量资料结果用均数±标准差（±s）表示，先检验数据是否符合正态性分布，若符合条件，两组之间或组内治疗前后数据比较可选择t检验；若数据不符合正态性分布检验，可选择非参数检验进行比较；计数资料可采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 疗效标准

参照2002年卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》［3］拟定的疗效判定标准。痊愈：治疗3个月经周期后月经量恢复至既往月经量，其他症状消失，综合疗效指数≥95%。显效：治疗后月经量恢复至既往月经量的三分之二以上，其他症状消失或减轻，70%≤综合疗效指数＜95%；有效：治疗后月经量达到既往月经量的三分之一以上，其他症状减轻，30%≤综合疗效指数＜70%；无效：治疗后经量、经期无改善，综合疗效指数＜30%。公式：总有效率=痊愈率+显效率+有效率。综合疗效指数=（治疗前症状积分-治疗后症状积分）/治疗前症状积分×100%。

2.2 疗效观察

2.2.1 两组治疗后月经量比较 结果见表1。

表1 两组患者治疗后月经失血图积分比较 （分，±s）

表1 两组患者治疗后月经失血图积分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05

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治疗组治疗前后月经失血图积分比较差异有统计学意义（t=-20.152，P=0.000），对照组治疗前后月经失血图积分比较差异有统计学意义（t=-18.479，P=0.000），说明两组经过治疗后月经量较前增多；两组治疗后月经失血图积分比较差异有统计学意义（t=6.303，P=0.000），说明治疗组疗效优于对照组。

2.2.2 两组治疗后综合疗效比较 结果见表2。

表2 两组患者治疗后综合疗效比较 ［例（%）］

2.2.3 两组治疗后子宫内膜厚度比较 结果见表3。

表3 两组患者治疗后子宫内膜厚度比较 （±s）

表3 两组患者治疗后子宫内膜厚度比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05

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治疗组治疗前后子宫内膜厚度比较差异有统计学意义（t=6.312，P=0.000），对照组治疗前后子宫内膜厚度比较差异有统计学意义（t=-4.616，P=0.000），说明两组治疗后子宫内膜均较治疗前增厚；两组治疗后子宫内膜厚度进行比较差异有统计学意义（t=2.494，P=0.016＜0.05），说明治疗组疗效优于对照组。

2.2.4 两组治疗后子宫螺旋动脉血流参数S/D、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）比较 两组治疗后S/D、PI、RI水平均较治疗前有明显改善。治疗后，治疗组与对照组S/D、PI、RI比较差异具有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组对 S/D、PI、RI水平的改善作用优于对照组。结果见表4。

表 4 两组患者治疗后 S/D、PI、RI比较 （±s）

表 4 两组患者治疗后 S/D、PI、RI比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05

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3 讨论

肾虚血瘀型月经过少的病机主要体现在“肾虚”与“血瘀”两个方面，肾虚为本，血瘀为标，本虚标实，二者相互影响。肾在月经的产生与调节中起主导作用，肾精、肾气充盛，则天癸至，天癸能使任脉通、太冲脉盛，阴阳调和，从而使月经按时来潮。因房事不节、堕胎流产、思虑过多等导致肾精元气耗伤，将影响其正常的生理功能。肾藏精，为先天之本、气血之根，肾虚一方面导致精血化生不足，精血亏少，冲任血海空虚，经血乏源，另一方面气为血之帅，气行则血行，肾虚则无力推动气血的运行，气血运行缓慢不畅，导致血留于脉内而成瘀，瘀血内阻，即因虚致瘀，出现经水不下。再者妇人以血为用，月经的主要成分是血，由于各种原因导致瘀血停留，瘀血不除，阻滞脉络，导致新血不生，从而影响肾精、肾气化生和充养，进一步加重肾虚，两者互为因果，恶性循环，使月经量减少。养冲调经膏方中紫河车、菟丝子、熟地、女贞子，补肾助阳、滋阴养血、填精益髓；当归、补骨脂、山茱萸、肉苁蓉、枸杞子、桑寄生、续断、阿胶，加强补肾填精的作用；黄芪、白术、山药、泽兰、牛膝、陈皮、茺蔚子、香附、红花、丹参、鸡血藤，益气健脾、活血行气、化瘀通经；大枣、蜂蜜，益气补中；诸药合用，共奏补肾活血通经的功效。

月经是子宫内膜周期性脱落及出血形成的，月经量与子宫内膜的厚薄具有一定的相关性，而滋养子宫内膜的血管—子宫螺旋动脉起到重要的作用，子宫螺旋动脉的功能状态主要从S/D、搏动指数及阻力指数三个方面来评价。膏方中的补骨脂、续断、菟丝子、女贞子、牛膝、紫河车等药物有雌激素样作用，可以调节卵巢、子宫的功能，且补肾的中药具有促进子宫内膜生长的功效。谭湘萍等［5］研究发现补肾的中药可以增加子宫内膜的厚度，增加子宫内膜腺体，活血药可促进机体血液循环、降低血液黏度、改善微循环、增加局部血流量、激活纤溶、防止血栓形成［6］，从而使子宫螺旋动脉的血流阻力降低。

研究结果显示，治疗组总有效率为96.67%，对照组总有效率为80.00%，两组相比，治疗组明显优于对照组。治疗组与对照组比较，首先是剂型不同，膏方将中药反复煎煮、浓缩体积之后，保留了药物精华，加入胶性物质和蜂蜜调制成半固体状药膏，膏滋的特性使得药效可以缓慢释放，加上膏方口感良好，没有汤剂味苦难服的困扰。其次，两组药物组成都有补肾的药物熟地、山药、山茱萸、枸杞子和菟丝子以及活血化瘀的药物当归、丹参和红花，但治疗组养冲调经膏方中除遵循补肾祛瘀治疗大法之外，另佐以黄芪、白术、陈皮等药物来消除补药滋腻碍胃之性，增加脾胃对药物的运化吸收。最后，膏方的疗效特点主要体现在三个方面，一是补治结合、救偏却病。膏方不仅有补益的作用，也能治病，方中体现补中寓治、治中寓补、补治结合的特点；二是量体制方、随病加减。膏方中少则十几味多则几十味中药组成，看似庞杂无规律，实属辨证施治，随病加减，井然之序；三是高效低毒，简便易服。膏方临床疗效显著，副作用少，服用方法简单，且每次需要服用的药量较少，易被患者接受。

综上所述，养冲调经膏方治疗肾虚血瘀型月经过少的疗效显著，其通过增加子宫内膜厚度及改善子宫内膜动脉血流参数水平发挥治疗作用，且具有经济、简便、服药方便等特点，具有一定的临床应用价值。