基于生殖脏象理论探析——多囊卵巢综合征的中医病机＊

常 惠，王喜军，吴效科

（1.黑龙江中医药大学（博士后流动站） 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院 哈尔滨 150040）

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是复杂的异质性内分泌疾病，在育龄期女性的发病率为5-10%[1]。1935年两位外科医生发现肥胖、多毛、闭经、不孕是PCOS的“四联症”，手术发现卵巢体积比正常女性增大2-3倍、呈多囊样改变，故命名是多囊卵巢综合征。PCOS的研究是领域内的热点和难点。对于诊断标准目前尚无定论，不同国家采用的诊断标准不同，目前对PCOS的治疗西医采用对症治疗，中医药治疗PCOS具有好的趋势，因此有必要对PCOS中医病因病机理论进行探讨，本文基于脏象理论探讨PCOS的中医病机。

1 生殖相关脏腑经络的生理功能

脏象理论的功能可以概括为两点，一指表现于外在现象的生理活动和病理现象，二指以五脏为中心的五个生理病理系统与外在自然环境的事物与现象类比所获得的比象[2]。因此，现代中医认为，藏象学说中的“象”是指人体生理活动作用的结果。病机是以藏象学说为根据，以五脏、六腑生理功能为核心，对各个要素病理表现进行观察，最后把疾病发生病因、病性、发展趋势及专柜进行概括[3]。脏象理论的核心是脏腑，脏腑包括五脏、六腑、奇恒之腑，而肾是联系三者的核心。生殖脏象主要指与生殖功能相关的脏象活动，肾藏象理论包括7个系统结构，即肾-脑系统、肾-骨系统、肾-髓系统、肾-精系统、肾-津液系统、肾-元气系统、肾-天癸-冲任系统[4]。其中肾-天癸-冲任系统具有调控精血、繁衍生殖的作用，与女子胞及男性精室、睾丸等功能相关。“肾主生殖”，现代医学宏观上理解为男女的生殖腺，即睾丸和卵巢[5]，肾主生殖是肾最主要的功能之一，是由肾藏“生殖之精”来实现的。肾-天癸-冲任系统是生殖脏象理论的核心，肾、天癸、冲任、胞宫是生殖系统的主要组成物质，在生殖功能中各司其职、相互协同。“肾”为先天之本，肾藏精主管生殖活动的全过程，“天癸”是生殖活动的物质基础；“冲任”二脉联系和调节脏腑的通道；前三者产生的生殖活动最终具体反应表现在“胞宫”。这是对生殖脏象理论的初步探析[6]。

2 PCOS诊断标准

1990 年NIH诊断标准[7]，包括:（1）高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；（2）慢性无排卵；（3）除外高泌乳素血症和甲状腺疾病、先天性肾上腺皮质增生等其他内分泌疾病。2003年提出Rotterdam诊断标准[8]，（1）月经稀发或者闭经（或稀发排卵或者不排卵）；（2）临床高雄激素表现伴有或不伴有生化高雄激素血症；（3）一侧或者双侧卵巢形态呈多囊样改变，指体积≥10 mL，或单侧卵泡直径2-9 mm的卵泡数≥12个，以上3条符合2项者即可诊断为PCOS，并排除先天肾上腺皮质增生、库欣综合征、雄激素分泌肿瘤等其他内分泌疾病。2006年AES诊断标准[9]，（1）临床或者生化的高雄激素血症为必需条件；（2）稀发排卵或无排卵，和/或卵巢成PCO改变；（3）排除其他内分泌疾病。2007年日本（JSOG）诊断标准[10]：（1）异常子宫出血，包括月经稀发、闭经；（2）超声下发现的卵巢多囊样改变：双侧卵巢小卵泡（卵泡直径大小为2-9 mm）数目大于10个；（3）血清雄激素升高，伴有或者不伴有血清LH升高而FSH正常者，并且排除其他内分泌疾病诊断为PCOS。

中国女性PCOS的特征与欧美国家女性的不完全一致，月经稀发或闭经是中国PCOS女性的主要症状，2011年卫生部颁布了中国女性PCOS诊断标准[11]，认为（1）月经稀发或者闭经；（2）高雄激素的临床或者生化表现；（3）卵巢多囊形态学变化，月经稀发或者闭经是诊断PCOS的必要条件，后两项中符合至少一项即可诊断。近年来，国内大样本的流行病学调查发现促性腺激素释放激素异常是中国PCOS的较为显著的特征。因此尝试性提出适合中国PCOS患者特征的诊断标准[12]：（1）月经稀发或闭经，此临床无排卵症，作为诊断的必须条件；（2）超声下卵巢呈PCO改变，此为PCOS卵巢无排卵的形态特征；（3）促性腺激素释放激素（GN）失调，表现为LH升高，和/或LH/FSH比例失调，为无排卵的生化特征。

3 基于“生殖脏象理论”探讨PCOS的病机特点

女性生殖理论理论所指肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴，相当于西医学中下丘脑-垂体-卵巢轴。中西医两种观点对女子的生理特点的论述是相对应的。中医肾是生殖之本，是生殖中枢，相当于下丘脑生殖中枢。天癸的至衰与天癸的时限性和节律性，与女性卵巢周期变化相一致。天癸的月节律性表现为女子每月按时行经，是胞宫生理活动的外在表现。月经的周期性来潮是天癸的“自然之象”，用脏象理论解释，天癸为卵巢的生殖之象。冲任二脉，下连胞宫，上与脏腑经脉相通，是联络胞宫与脏腑的通路，主要功能是运行气血、调经助孕，这与西医所述的垂体促性腺激素的调节功能相一致。胞宫是生殖之器，胞宫的功能正常是女性生殖活动的正常完成的基础。

3.1 冲任生理

冲任的生理表现为任通冲盛、氤氲有时，即GN适时、适量和有节律释放

肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。冲任二脉不仅沟通了是脏腑与胞宫之间的联系，更具有运行气血和调经助孕的功能。月经周期依靠下丘脑-垂体-卵巢轴的共同调节，当月经周期来潮时，下丘脑神经呈脉冲式的分泌GN，以正负反馈的形式作用于下丘脑垂体，促使垂体前叶分泌FSH和LH的促性腺激素。FSH促使卵巢分泌雌激素，促使子宫内膜修复发展为增殖期内膜。雌激素上升到一定浓度后，下丘脑分泌的促性腺激素增多，伴随着LH值的大量分泌。高水平的雌激素及大量分泌的LH协同作用于卵巢，卵泡进一步发育、破裂，卵子排出；排卵后，由于卵泡壁塌陷，卵泡颗粒细胞、卵泡内膜细胞以及外部包绕的卵泡外膜细胞，共同形成黄体，促使子宫内膜转变为分泌期子宫内膜。约在排卵后的7-8天，孕激素达到峰值，雌激素负反馈作用于下丘脑，促性腺激素的合成和分泌受到抑制，循环中的雌孕激素水平下降，致使黄体发生萎缩。子宫内膜坏死，脱落，出血，则月经来潮。在中医学中的冲任生理理论概括为“任通冲盛，经孕有时[13]”。卵巢排卵周期正常和月经正常来潮，与促性腺激素GN的功能相关，其特征概括为：在青春期开始到绝经期停滞，即分泌适时；在排卵期达到一个峰值，即分泌足量；周而复始，即分泌具有周期释放。

3.2 PCOS的生殖之象表现为临床无排卵——天癸失序

天癸是月经来潮的物质基础和动力因素。天癸最早出现在《素问·上古天真论》，原文为“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”故认为在肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴中，天癸在调节肾、冲任、胞宫的正常运行方面起着重要的作用。《内经》认为，天癸的特征和节律性主要体现在伴随着形态的不同、功能的差异，天癸的特征和节律性亦不同。天癸是人体性腺轴的功能的具体体现，最终主要作用在卵巢，反映在卵巢的功能方面。生殖是生命繁衍和种系传播的复杂生命活动，针对人类的生殖提出了“生殖轴”，指出生殖轴控制和维持生殖机能。现代研究学者认为，天癸的运动具有时限性、节律性和状态性等特点[14,15]。女性生理活动“操作者”是卵巢，卵巢也是PCOS发病的靶器官，其功能特征具有时限性、节律性和状态性，符合女性天癸活动的特点。

PCOS天癸功能异常，主要表现体现在时限性[16]：（1）天癸时限异常[17]：PCOS的“青春期发育亢进学说”认为[18]，PCOS患者与正常的对照人群相比，青春期提前来临约半年，到成年后绝经延迟约2年，天癸呈现“早至”和“迟竭”的特点,原因可能是21羟化酶缺乏引起的[19]；（2）天癸节律异常：天癸被认为是月经正常来潮的基础物质。女子月经的周期性变化与天癸的节律性相符合。所谓月经周期的变化其实就是月节律的发生变化，伴随着天癸月节律的改变而改变。月经稀发、月经后期或者闭经是PCOS的主要特点，也是PCOS患者月经失调的主要表现形式。所以，PCOS患者具有节律异常的特点，表现为天癸节律的延后或者消失。天癸失序是PCOS患者的生殖之象的呈现形式，在临床上表现中表现为无排卵[20]；（3）天癸状态异常：最新研究认为PCOS是一种原发性的卵巢疾病，其病变核心是卵巢功能的自主亢进[21]。PCOS患者常表现为卵巢内小卵泡数量增多、雌二醇水平增高、雄激素水平增高以及IVF时容易发生卵巢过度刺激,这些都是卵巢对促性腺激素过度应答而形成的[22]，即中医认为是卵巢、天癸功能亢进导致。

3.3 PCOS的生殖轴呈现促性腺激素异常——冲任停滞

冲任病理表现为冲任停滞，具体为GN分泌失调或周期异常

月经稀发、闭经是PCOS患者的主要症状，在中国月经失调在女性中的发生率为75-90%[23]。肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴学与西医下丘脑-垂体-卵巢轴相对应。现代医学认为下丘脑垂体卵巢轴的调节异常引起了PCOS患者的冲任停滞[24]。垂体对促性腺激素的敏感性增加，促性腺激素脉冲式的分泌异常，LH的过量分泌，刺激卵巢产生过量的雄激素，而FSH的分泌相对较低，高水平的LH与大量的雄激素，使卵巢内形成了持续无排卵的恶性循环，刺激了卵泡的发育功能，大量小卵泡形成，而低水平的FSH，异常的卵巢颗粒细胞芳香化酶的功能，致使卵巢内形成优势卵泡的形成[25]，表现为PCOS患者的LH/FSH比例增高。如果GN分泌周期异常，临床中在育龄期女性表现排卵异常（无排卵、稀发排卵或者不孕），或者月经异常（包括月经稀发或者闭经）。因此PCOS患者的冲任功能异常主要表现为为冲任停滞，是由于GN功能失调或周期异常所导致的。在中医学中表现为经络阻滞，气血运行不畅，无法正常布达于胞宫，化生为月经，常表现为月经异常，闭经，或不孕等。

3.4 PCOS的生殖脏器病理呈现卵巢多囊形态-痰瘀胞宫

3.4.1 “痰”和“瘀”是PCOS的临床症候要素

由于PCOS高度的异质性特点决定了其临床特点的多样性，根据PCOS患者临床复杂的症候群总结出“痰”和“瘀”是其发病的主要症候因素。其中包括表现为月经失调。闭经，不孕，卵巢呈多囊样改变的异常胞宫生理活动即为痰瘀胞宫，还包括表现为肥胖，多毛，痤疮，的痰浊瘀滞肌肤[26]。

3.4.2 PCOS证候靶位是“胞宫”

中医无“卵巢”之名，胞宫的功能涵盖内生殖器官的功能。PCOS临床表现的多样性，主要特征为胰岛素抵抗和生殖代谢障碍，其临床表现概括为闭经、不孕、肥胖、多毛的“四联症”，确定PCOS的证候靶位，主要在卵巢（中医属胞宫）、肌肤和脂肪[27]，而在中国，PCOS就诊的原因主要为月经稀发、闭经、不孕等，因此我们确定PCOS的证候靶位与胞宫密切相关[28]。

3.4.3 PCOS“痰壅胞宫”的超声形态证据-生殖器官病理的形态学特征

现代中医认为PCOS发病的主要环节是肾-天癸-冲任-胞宫性腺轴失调，性腺轴的功能与肾、脾、肝三脏关系密切。痰浊是导致女性生殖功能障碍的主要病因病机之一。通过提取PCOS证候要素，敲定证候靶点，因此提出“痰壅胞宫”是PCOS的中医病机[29]。《丹溪心法》云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰”，该理论认为痰浊是导致妇科疾病的主要因素，痰浊壅胜，阻碍气血运行，脂膜闭塞子宫而致不孕，有关多囊卵巢综合征中医证型和其超声形态学的研究也表明了，与其他肾虚肝瘀和气滞血瘀型相对比，痰湿阻滞型PCOS的卵巢体积更大，卵泡数量更多[34]，PCOS以肾虚为本，气血痰湿为标，痰壅胞宫而导致了生殖障碍[35]。痰浊壅盛，阻滞冲任、胞宫可致月经稀发、闭经、不孕；痰浊壅盛，膏脂充溢，形体表现为超重或肥胖，尤其是腹型肥胖；痰湿、气血互结，发为癥瘕，卵巢呈多囊性改变。采用脱氢表雄酮联合高脂饮食构建痰湿型PCOS小鼠，其卵巢形态表现为卵巢颗粒细胞层数减少，卵泡内膜细胞明显增生，间质细胞增生[36]。痰湿型PCOS患者与其他偏颇体质相比，具有卵巢体积增大，卵泡数目增多的特点[37]。卵巢呈多囊样改变是PCOS“痰壅胞宫”超声下形态学证据，“痰壅胞宫”也是天癸失序的形态学表现，符合卵巢的微观辩证。

4 小结与展望

PCOS发病的主要是由于肾、肝、脾三脏功能的失调，其中肾被认为是最主要的病变部位。月经稀发或者闭经、性腺轴失调和超声下卵巢多囊样改变是中国人群PCOS疾病的3个显著特征。PCOS的发生、发展，变化复杂，内脏失调，冲任、胞宫受损为中医理论对其内在病因的分析。天癸失序：由于时限发生异常，使PCOS表现出月经稀发，闭经，以及无排卵的生殖之象；天癸失序，导致生殖和代谢功能异常，影响冲任二脉的功能；冲任停滞：垂体分泌GN异常，GN分泌的周期性被破坏；痰壅胞宫：使PCOS的生殖之器—卵巢表现为多囊形态学的微观征象。因此，“天癸失序、冲任停滞、痰壅胞宫”是PCOS生殖异常的中医病因病机的理论概括。在中医脏象理论的基础上，对PCOS的生理、病理的认识具有重要的临床指导意义。