邓贵成主任治疗功能性消化不良的临床经验

来要良 和媛媛 王劲松 刘 永 李淑兰

(1 北京市宣武中医医院,北京，100050； 2 北京右安门社区卫生服务站，北京，100054)

功能性消化不良(Functional Dyspepsia，FD)是指由胃和十二指肠功能紊乱引起的，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征，主要症状包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，是临床常见病、多发病，约占消化门诊的50%，现代医学认为其主要病理生理机制包括胃肠运动障碍、内脏敏感性增加、幽门螺杆菌感染、胃肠激素、精神心理因素[1-3]。FD症状反复发作，严重影响患者生命质量。邓贵成主任现为北京市名老中医工作室、国家级肠胃病辛开苦降法重点研究室指导老师，首都国医名师，幼承家学，中医基础理论功底扎实，临床工作50余载，诊治FD方面临床经验丰富，我有幸侍诊邓贵成主任左右，总结了邓老诊治FD的部分经验。

1 四诊合参，尤重舌诊，舌为胃之镜

中医治疗疾病的精髓为辨证论治，望闻问切资料的全面收集决定了辨证的准确性，也决定了中药治疗的疗效。邓老在FD患者首诊中要求，四诊结合，务必辨证精准。

1.1 望诊 中务必要注意望面色和望舌。就诊的FD患者面色表现不同，如面色白多为虚证，面色红略油腻多为湿热，面色略色黑多为水湿，面色青黄或口唇色深多为肝郁或血瘀。舌诊在诊治胃病中十分重要，邓老认为“舌为胃之镜”，舌像的变化与胃密切相关。舌体胖瘦颜色与疾病寒热虚实密切，当舌体和舌苔不符合的时候，要注意寒热真假。如FD患者病痛日久，舌多有瘀点、瘀斑，在治疗中要注意运用活血药物。若患者舌淡苔腻，考虑脾虚湿阻，应健脾化湿或先化湿后补虚。

1.2 闻诊 重视异常味道和听诊。部分患者病情描述中，可闻及口臭，考虑是否为幽门螺杆菌、胃热、湿热、胆热、食积等病理因素[4-5]。同时部分患者在就诊中可出现嗳气、呃逆、咳嗽等症状，通过辨别患者声音可以明确是否为虚实。

1.3 问诊 务必详细，思路清晰。正如《素问》说：“诊病不问其始，忧患饮食之失世，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。在FD的问诊中，邓老要求掌握患者寒热温凉偏好、胃脘痞闷疼痛的部位、性质、诱发因素；对有助于诊断疾病性质的问题，要进行彻底全面的问诊；同时要提醒患者尽量避免顺着医生的语气进行叙述。比如胃脘不适，明确是否疼痛、疼痛性质、伴随症状、牵涉痛、诱发及加重因素等。

1.4 切诊 注意切脉和腹部触诊。脉诊中注意“举、按、循”手法的运用。腹部触诊应结合现代医学的知识，明确疾病诊断，防止贻误病情，同时明确疼痛的部位，选用相应的药物进行治疗。如上腹胃脘部胀闷疼痛，多考虑为FD，胃气壅滞，选用陈皮、枳壳、香附、紫苏梗；胁肋部胀闷疼痛，考虑肝气，多选用醋延胡索、川楝子、片姜黄、郁金；下腹部胀闷疼痛，多选用乌药、小茴香、荔枝核、橘核等药物。

2 中西结合，防止贻误病情

FD为功能性疾病，临床症状与器质性疾病多重叠。患者首诊中，邓老均要详细询问患者临床症状、是否消瘦、家族史，对于一些可疑患者，要求患者进行胃镜相关检查，明确诊断，防止胃癌、食管癌的漏诊，贻误病情。部分患者就诊过程中，病情反复发作，或疼痛性质改变明显者，或伴有贫血、便血者，均要求患者进行胃肠镜的检查。邓老常要求我们，在临床诊疗工作中，诊断决定了治疗，中医在诊疗过程，可以参考现代医学诊断，防止疾病延误，做到中西互参，不能有偏见，保证患者治疗疗效。

3 FD的核心病机为胃失和降

邓老认为FD的病因多为素体脾胃亏虚、饮食失调、情志失调所导致。患者脾胃亏虚，正如《素问·调经论》中：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。”脾胃亏虚包括气虚运化无权，阴虚胃失濡养，阳虚则阴寒内生胃失温养多个方面。情志失调，肝失疏泄，横逆犯胃，或日久化火，均导致胃气壅滞；气郁日久导致血瘀，出现血络瘀阻。另外，FD患者肝、脾、胃脏腑功能失调，可以导致一系列的病理产物如气滞、湿阻、痰结等，这均可影响脾胃气机升降。FD涉及脏腑为肝、脾、胃，病理因素包括气滞、湿阻、痰结、火郁、食积、瘀血，这些均导致了胃气失降[6]。

4 “和降法”治疗FD的经验

邓老认为根据中医脾胃的生理、病理特点，“和降法”更加符合FD患者的临床治疗实际。“和”即为调和，“降”即为降胃气。和降法即根据病理因素，以及脏腑气血的寒热虚实状况，通过调和的方法，降胃气，恢复胃的生理特性。邓老在临床治疗FD使用“和降法”的具体治法如下。

4.1 理气和胃 本型多为脾胃素虚或情志抑郁导致胃失和降。本证常见临床症状为胃脘胀满，情绪波动则加重，嗳气、得矢气则痛舒，胸闷嗳气，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。治以疏肝和胃，方选逍遥散或香砂六君加味，嗳气频作者，加用香苏饮、旋复代赭汤，疼痛明显者，可以加用金铃子散等；急躁易怒、口苦明显，加牡丹皮、栀子、竹茹、黄芩等；反酸烧心明显加左金丸或乌贝散等。

4.2 辛开苦降 脾为阴土，性喜燥而恶湿，赖阳以煦之，胃为阳土，其性喜润而恶燥，须阴以和之。脾胃生理特性决定了病理状态下，脾胃病常为虚实夹杂、寒热错杂。临床可见胃脘灼痛，口臭，大便稀溏，治疗当以寒热并调，辛开苦降，常用方为半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，舌苔腻者可以加用滑石，生薏苡仁；胃胀可加用枳壳，陈皮；大便稀溏较重者，可加用茯苓、扁豆、山药等药物治疗。

4.3 分消走泄 目前饮食习惯，患者湿热阻滞之证较多。临床常见症状为：脘腹痞满，口干口苦，身重困倦，口中粘腻，口气重，大便黏腻不爽，苔黄腻，脉滑。治疗以分消走泄，和中化浊。代表方为温胆汤、蒿芩清胆汤、三仁汤等。在治疗脾胃湿热疾病常遵循温病法，开上、畅中、渗下三焦同治。开上常用药物为藿香、佩兰、杏仁、紫苏叶、青蒿等；畅中常用药物法半夏、砂仁、苍术、白蔻仁、草果、厚朴、大腹皮、陈皮、薏米，黄连、黄芩、栀子等；渗下药物常用茯苓、泽泻、冬瓜皮、滑石、车前子、通草、竹叶。湿热之证兼有脾虚者，常用山药、白术、茯苓、冬瓜皮等健脾而不用参芪，脾被湿困而有化滞者用砂仁、白蔻仁、焦四仙、炒薏苡仁，兼有气滞者，常用大腹皮、厚朴、陈皮、郁金等[7-8]。

4.4 温中和胃 脾胃素虚或饮食贪凉导致脾胃虚寒，可见胃脘痞满疼痛，喜温喜按，大便偏稀，舌淡苔白，脉弱。治疗以温中和胃，方选用黄芪建中汤，理中丸和良附丸加味。泛吐清水者，加用姜半夏、茯苓，以温胃化饮；纳呆厌食者，加用砂仁、神曲、麦芽、鸡内金等理气开胃；脘腹冷痛者，也可用荜茇、荜澄茄药物。

4.5 养阴和胃 患者素体阴虚或热盛伤阴后，患者易出现胃痛隐隐，口燥咽干，大便干结，舌红少律，脉细数。治以养阴益胃，以一贯煎加味。在养阴和胃的同时，要适当加用一些理气之品，使养阴之品具有流动之性，补而不滞，养阴而不碍胃，如选用香橼、佛手、陈皮、枳壳等药。若见胃脘灼痛，嘈杂泛酸者，仍可斟酌配用左金丸，疼痛明显者可以选用芍药、甘草之品。

4.6 调理兼夹病理因素 病情较轻FD患者，多为单一证型，采用一种治疗方法具有较好疗效。当FD患者病情较重，时间较久者，常常病机复杂，寒热虚实均见，兼夹病理因素较多。邓老在治疗FD中，认为治疗中应该抓住患者主要病机，同时也要考虑兼夹的病理因素，加快疾病的好转，如痰、湿、热、郁、瘀等。患者兼有痰阻时，常加用陈皮、法半夏、茯苓、姜厚朴、紫苏梗、丝瓜络、冬瓜子等；如兼有湿时，常用茯苓、生薏苡仁、砂仁、藿香、佩兰等；如兼有热时，常选用连翘、蒲公英、金银花、黄芩、黄连、牡丹皮、栀子等；兼有郁时，常选用郁金、合欢皮、柴胡、香橼、佛手等；兼有瘀时，常选用赤芍、牡丹皮、郁金、鸡血藤、生蒲黄、五灵脂、三七粉、丹参、丝瓜络等。FD患者常常兼有脾运不良，邓老常加用焦神曲、焦麦芽、鸡内金等运脾化滞。

5 心态调整，贯彻始终

现代医学认为，精神心理因素是FD的重要发病因素，中医学也认为情志因素也是重要的病因之一。邓老认为在治疗FD时，应该重视心理、心态调整。邓老在接诊FD患者，常常采用充分倾听、适当安慰、精神暗示的方法，告知患者本病不是器质性疾病，而是功能性疾病，预后良好，消除患者恐惧、进展心态，帮助患者树立战胜疾病的信心，帮助患者放下心理负担，通过精妙的病情的讲解，使得患者情绪舒缓，心态平和，采用药物治疗，往往能达到事半功倍的效果。

6 验案举例

某，女，34岁，于2015年7月10日就诊。主诉：间断胃脘胀痛3年。症见：胃脘胀痛，嗳气则舒，不思饮食，大便1次/d，略偏软，失眠，口干口苦，急躁，胸闷，高血压病2年，舌淡红苔白腻，脉细略数，末次月经2015年为6月19-23日。查体无明显异常。胃镜检查：慢性浅表性胃炎。临床考虑西医为功能性消化不良，中医胃脘痛，辨证为肝气郁滞，木郁克土，湿浊内生，上扰心神。治疗以疏肝解郁，健脾化湿安神为法。方选逍遥散加味，方药如下：

北柴胡10 g、当归10 g、酒白芍12 g、茯苓12 g、炒白术10 g、郁金12 g、陈皮10 g、炒枳壳12 g、姜厚朴10 g、紫苏梗10 g、砂仁6 g、焦神曲15 g、焦麦芽15 g、醋鸡内金15 g、制远志10 g、竹茹12 g、太子参15 g、山药15 g，7剂，水煎，日2服。

复诊(2015年7月17日)：服上方7剂，胃胀痛、胸闷、口干口苦、急躁、食欲减轻，睡眠好转，仍觉嗳气，舌淡红苔白，脉细略数。分析：患者经治疗症状减轻，但考虑患者月经将至，治疗在前方基础上，减少影响月经药物。

北柴胡10 g、酒白芍12 g、茯苓12 g、炒白术10 g、陈皮10 g、紫苏梗10 g，砂仁6 g，焦神曲15 g、焦麦芽15 g、醋鸡内金15 g、制远志10 g、竹茹12 g、太子参15 g、山药15 g、合欢皮10 g，7剂，水煎，日2服。

三诊(2015年7月24日)：服上方7剂，胃胀痛较轻，自诉月经血块较多，经后小腹冷痛，舌淡红苔白，脉细略数。分析：患者经治疗胃胀痛症状减轻，但考虑患者月经腹痛，治疗在前方基础上，加用温经调气和血药物，达到气血双调作用。

北柴胡10 g、当归15 g、酒白芍12 g、茯苓12 g、炒白术10 g、陈皮10 g、紫苏梗10 g、香附10 g、砂仁6 g、焦神曲15 g、焦麦芽15 g、醋鸡内金15 g、制远志10 g、乌药10 g、太子参15 g、合欢皮10 g，14剂，水煎，日2服。

【按语】邓老认为，FD以胃气不降为核心病机，病位在胃，与肝、脾有关，肝脾胃功能失调，导致机体水谷运化失调，化生气滞、湿阻、痰结、火郁、食积、瘀血，诸多病邪既是病理因素，也是致病因素，治疗应该抓住疏肝郁，和降脾胃，消除病理因素关键，已到达胃气和降的目的。

疏肝郁：胃为多气多血之腑，肝疏泄气机功能正常，则胃腑气血调和；肝喜调达而恶抑郁，疏泄胆汁，有助于脾胃运化水谷。肝气不舒，横逆犯胃，或土虚木乘，胃失和降而成痞满，日久影响胃腑气血失和。故治疗FD时可在逍遥散基础上加木香、香附、厚朴、苏梗以疏肝理气，调畅气机。

运脾土，降胃气：脾胃居中州，具有受纳饮食、运化水谷津液、化生气血和气机升降的作用，脾气不

升，胃气不降，脾胃运化正常，水谷精微才能输布全身，气血调和，以充养五脏。在治疗中根据实际情况，以神曲、麦芽、鸡内金、白术、茯苓健脾助运，必要时加用参芪之品增加健脾功效，选用紫苏梗、陈皮、枳壳、姜厚朴以降胃气。

兼顾代谢病理产物。肝、脾、胃为人体水谷代谢，气机升降的枢纽，肝脾胃功能失调可以导致一系列的病理产物如气滞、湿阻、痰结、火郁、食积、瘀血等这些均导致了胃气失降。在治疗中常选用一两味药物来消除病理因素。

邓老治疗FD时，在调理肝脾胃气机升降同时，同时调和气血，消除气郁、痰湿等病理因素，以达到和降胃气的目的，能取得较好疗效。

[1]陈旻湖,钟碧慧,李初俊,等.广东城镇居民消化不良的流行病学调查[J].中华内科杂志,1998,37(5)：312-314.

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[5]张羽,陈曦,冯希平.口臭与幽门螺杆菌感染的关系—病例对照研究[J].口腔医学,2016,36(7)：607-611.

[6]尹晓岚,唐旭东,王凤云,等.脾失健运与功能性消化不良发病机制探讨[J].世界中医药,2017,12(1)：207-210.

[7]刘景源.“分消走泄”法在湿热病治疗中的应用(一)[J].中国中医药现代远程教育,2006,4(8)：32-35.

[8]刘景源.“分消走泄”法在湿热病治疗中的应用(二)[J].中国中医药现代远程教育,2006,4(9)：2-3.