急性髓系白血病M3型合并脑出血患者的护理

荆 洁，刘晓红，葛玲玲，上官秀，荆文慧

［作者单位］266071山东青岛，原解放军401医院脑外科（荆洁，刘晓红，葛玲玲，上官秀），骨二科（荆文慧）

脑出血是白血病患者严重并发症，具有病情重、难治愈、死亡率高等特点，是导致患者死亡的主要原因之一［1］。临床上以急性脑血管疾病为首发表现的急性白血病较为少见［2］，常被临床医师忽视，从而延误诊治。2017－12－27笔者所在科收治1例以急性脑出血为首发表现的急性髓系白血病M3型患者，通过对白血病、营养神经、脱水降颅压、抗炎、手术等综合性治疗，患者病情平稳，于2018－02－02出院，现将护理体会报告如下。

1 病例资料

患者，男，22岁。因“头晕1 d，肢体无力5 h”于2017－12－27，10：12入院。入院后行颅脑 CT 检查提示右侧顶叶脑出血，怀疑血管畸形出血，为求进一步诊治，急诊行脑血管造影术，未见明显异常。给予脱水、营养神经、抑制胃酸分泌以及成分输血等治疗。住院期间查血常规示：白细胞4.80×109/L、单核细胞百分比42.1%、血红蛋白59 g/L、血小板8×109/L；查骨穿后考虑骨髓系白血病（M3）。2017－12－28为进一步治疗转入血液科，接受原发病、抗炎、脱水降颅压、营养神经等综合治疗。2017－12－29因出血量进一步增多导致昏迷。患者意识障碍逐渐加重伴有呼吸困难，氧饱和度下降至70%。床边胸片提示：肺部感染。为求进一步监护治疗，于2017－12－29转入ICU继续进行白血病、抗炎、脱水降颅压、营养神经等综合治疗。患者生命体征逐渐平稳，于2018－01－10转入神经外科在全麻下行气管切开术+右侧顶枕部开颅去骨瓣减压血肿清除术+左侧脑室钻孔引流术，术后给予消炎、营养神经、脱水降颅压、治疗白血病等对症处理。患者病情逐渐平稳，给予纠正白血病药物治疗后血小板及白细胞数值明显好转，经血液科会诊，考虑骨髓系白血病（M3）恢复。患者生命体征平稳，自主呼吸，骨窗张力中等，痰量较前减少，体温36.5℃左右，于 2018－02－02出院。

2 护理措施

2.1 心理护理白血病病程短、发病急、死亡率高，加之脑出血这一严重并发症，给患者及家属带来相当大的心理压力。常表现出怀疑、焦虑、悲观、恐惧、绝望等负性心理情绪，给疾病的治疗带来负面影响［3］。护士应及时了解患者及家属的心理状态，针对性地实施心理护理措施，改善患者及家属心理状态，鼓励患者及家属树立战胜疾病的信心，提高治疗和护理效果。

2.2 病情观察严密观察患者体温、心率、呼吸、血压变化，观察口腔、鼻腔、皮肤有无出血，以及肺部等部位有无感染征象，有无贫血加重的征象及昏迷等颅内出血征象。

2.3 一般护理保证休息与睡眠，做好保护性隔离，保持病室空气清新，注重开窗通风，病房紫外线空气消毒2次/d，地面用1000 mg/L含氯制剂擦拭3次/d，物体表面及各种仪器均用消毒液按要求严格擦拭［4］，减少或避免探视。饮食搭配要合理、卫生，改善全身营养状况，给予易消化、高蛋白、高维生素、高热量饮食，维持水、电解质平衡，饮食不宜太热、太硬，以免引起出血。

2.4 原发疾病治疗与护理根据病情及时调整治疗方案。化疗期间，密切监测患者血象、骨髓象变化。密切观察有无出血倾向，在特殊情况下如患者合并有严重感染、体温＞38.5℃、血小板消耗过快等症状，血小板输注阈值为15×109/L或更高，此时应及时输注血小板［5］。若贫血明显则给予输血或血浆，以提高机体抵抗力。出现白细胞数值的变化，应及时查明感染部位，必要时做细菌培养及药敏试验，选择有效抗生素治疗。化疗期间注意观察尿液、大便及呕吐物颜色及量的变化，主动及时收集标本以备化验，定期检查尿常规，可及时发现尿酸性肾病及消化道出血。合理选择静脉通路，保持静脉输液通畅，避免化疗药物外渗，并观察药物的不良反应。

2.5 颅脑手术护理

2.5.1 术前护理 术前向患者家属讲解手术目的及意义，消除其焦虑、恐惧心理，达到配合手术及做好术后护理的目的；按手术常规做好各项术前检查及留置导尿、手术野皮肤准备、建立静脉通道等术前准备。

2.5.2 术后护理 （1）严密观察病情变化：监测患者生命体征、意识、瞳孔及肢体活动情况的变化，并做好护理记录，及时发现颅内出血及脑疝先兆；（2）体位护理：全麻术后给予去枕平卧6 h，之后抬高床头15～30°，利于静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；（3）头部引流管护理：按无菌操作原则更换头部刀口敷料1次/d，密切观察刀口敷料渗血渗液情况，保持敷料干燥整洁，保持引流管固定通畅，准确记录引流液的颜色、性质及量。翻身及外出检查搬运时先夹闭引流管并妥善固定，防止引流液倒流，禁止牵拉引流管或造成非计划外拔管。引流管外接口操作应严格无菌，防止颅内感染。

2.6 并发症防治与护理（1）预防褥疮：保持床单位整洁干燥，翻身扣背1次/1 h，侧卧位时采用30°翻身斜侧位，骨隆突处皮肤给予赛肤润涂抹［6］；（2）防治肺部感染：特别注意呼吸的频率、节律和深浅度的变化，口腔护理2次/d，动作轻柔，严密观察口腔内有无异常，及时清除口腔及气管内分泌物，吸痰时严格无菌操作，加强气道湿化，做好气管切口及气管套管护理；（3）预防下肢深静脉血栓：避免下肢静脉穿刺尤其是反复穿刺。生命体征平稳后可以进行被动运动，每日家属帮助患者腿部做折屈、背屈，足踝关节做旋转活动30次/组，6组/d，由足部到大腿由远到近被动按摩比目鱼肌、腓肠肌30 min/次，3次/d［7］，人为形成压力梯度促进血液回流。双下肢还可采用下肢循环促进装置有效预防静脉血栓形成；（4）预防肛周皮炎：保持大便通畅，避免便秘及肛裂的发生，每次便后用温水清洗肛门，柔软纸巾轻轻擦干。发现肛周皮肤红肿可用康乐保造口护肤粉和3M液体敷料联合应用；（5）预防泌尿系感染：留置导尿须严格无菌，用0.5%碘附尿道口消毒2次/d，按时更换引流袋，必要时给予膀胱冲洗。

综上所述，临床上急性白血病以突发意识障碍、肢体活动障碍、言语不清等脑血管疾病的常见临床表现为起病方式的病例较少，出现以上症状常被误诊为急性脑血管疾病而入住神经科，易误诊而耽误治疗。通过对该患者的护理，首先提醒医护人员对首发表现不要掉以轻心，对疑问需要做进一步检查明确诊断。其次，白血病患者及家属易出现不良心理状态，及早发现并给予心理疏导与护理，使其保持良好的心态配合治疗。急性白血病合并脑出血病情发展迅速，早期病死率高，该患者合并肺部感染严重并发症，通过医护密切配合，多学科通力合作，合理安排手术时机，严密观察患者的病情变化，做好并发症的预防与护理，及时提供并落实好针对性的治疗护理方案对疾病的转归都具有相当重要的意义。