某院患儿肺炎链球菌临床分离株耐药性分析

方盼盼，王颍源，杨俊文，高凯杰，杨俊梅

［作者单位］450018河南郑州，郑州大学附属儿童医院［河南省儿童医院（郑州儿童医院）］检验科（方盼盼，杨俊文，高凯杰，杨俊梅），新生儿重症监护室（王颍源）

肺炎链球菌是引起社区获得性肺炎的主要病原菌之一［1，2］。据世界卫生组织估计［3］，2008 年全球约有880万例5岁以下儿童死亡，其中约47.6万例死于肺炎链球菌感染，且大多数分布在发展中国家。笔者所在课题组对郑州大学附属儿童医院自2015年1月—2017年12月临床分离肺炎链球菌的分布和耐药性进行分析，以期为临床用药和医院感染监控提供依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源选取2015年1月—2017年12月从笔者所在医院住院患者送检的各类临床样本中分离培养出的药物敏感性检测数据完整的1882株肺炎链球菌为研究对象。

1.2 细菌鉴定严格按照 《全国临床检验操作规程》（第三版）操作，美国 BD PhoenixTM－100 全自动细菌鉴定/药敏系统鉴定菌种。

1.3 药敏试验采用BD PhoenixTM－100全自动细菌鉴定/药敏系统链球菌鉴定板条对青霉素、头孢吡肟、头孢噻肟、红霉素、克林霉素、左氧氟沙星、复方新诺明、阿莫西林、美罗培南、万古霉素、利奈唑胺、四环素、氯霉素进行药敏试验。采用E－test法对青霉素、头孢噻肟、美罗培南进行药敏试验。药敏培养基为苛养菌药敏琼脂平板，购自郑州安图生物工程股份有限公司，E－test条购自英国Oxoid公司；经苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径≤19 mm的肺炎链球菌菌株，采用青霉素E试验条测定其最低抑菌浓度（MIC），脑膜炎分离株和非脑膜炎分离株分别按照美国临床实验室标准化协会 （the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2017 年标准判断结果［4］判定为青霉素敏感、中介或耐药株（PSSP、PISP或PRSP），肺炎链球菌质控菌株ATCC49619购自卫生部临检中心。

1.4 统计学方法统计分析肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率。同一患者仅分析首次分离的菌株。SPSS 17.0统计软件进行比较分析。

2 结果

2.1 总体概况1882株肺炎链球菌中非脑膜炎分离株1861株，包括分离自痰液1185株（占全部标本数的63.0%）、眼分泌物324株（17.2%）、支气管分泌物115株（6.1%）、肺泡灌洗液82株（4.4%）、耳朵分泌物71株（3.8%）、静脉全血 65株（3.5%）、关节液 6株（0.3%）、脓液 6株（0.3%）、骨髓液 3株（0.2%）、胸腔穿刺液 2株 （0.1%）、中段尿2株（0.1%）；脑脊液分离株21株（1.1%）。其中2015年294株，2016年413株，2017年1175株；男童感染1213例，女童感染669例；分离自＜1岁患儿1165例 （61.9%），1～2岁 397例 （21.1%），＞2岁 320例（17.0%）。肺炎链球菌感染患者的临床科室分布比较复杂，医院各个科室患儿均有感染的可能性，包括呼吸科831（占全部标本数的44.2%）、眼科324株（17.2%）、急诊综合病房173株（9.2%）、神经内科117（6.2%）、其他科室 437株（23.2%）。

2.2 肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性肺炎链球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感率均为100.0%，尚未发现对该二类抗菌药的耐药菌株。该菌对左氧氟沙星有较好的敏感性（敏感率＞95.0%）；而对克林霉素和红霉素的耐药率较高；尤其是对红霉素和克林霉素耐药率达到了97.0%以上。2015年—2017年抗菌药物耐药率有逐年上升趋势，复方新诺明2017年耐药率明显上升。见表1、表2。

2.3 21株肺炎链球菌脑脊液分离株抗菌药物耐药状况2015年—2017年笔者所在医院肺炎链球菌脑膜炎感染菌株共有21例，PSSP菌株19株，PRSP菌株2株，耐药分析结果见表3。

表 1 1861株非脑膜炎肺炎链球菌对常用抗菌药物的耐药状况（%）

表 2 2015年—2017年非脑膜炎肺炎链球菌对常用抗菌药物耐药率年度变化(%)

表 3 21株肺炎链球菌脑脊液分离株抗菌药物耐药状况（%）

2.4 不同年龄患者非脑膜炎分离菌株对抗菌药物的耐药率1882肺炎链球菌分离株中分离自＜1岁患儿 1165例（61.9%），1～2岁 397例（21.1%），＞2岁320例（17.0%）。其耐药分析结果见表4。

表 4 不同年龄患者非脑膜炎分离菌株对抗菌药物的耐药率（%）

2.5 肺炎链球菌的不同标本分布及其分离率笔者所在医院2015年—2017年共分离出肺炎链球菌菌株1882株，其中2015年294株，2016年413株，2017年1175株，呈现逐年上升趋势。肺炎链球菌在不同标本中分布及分离率的变化见表5。

3 讨论

该次研究结果显示笔者所在医院分离的肺炎链球菌感染患者的标本分布比较复杂,其中最多的是痰液标本 1185株 （63.0%），眼分泌物324株（17.2%），其次有支气管分泌物（6.1%）、肺泡灌洗液（4.4%）及耳朵分泌物（3.8%）等标本，肺炎链球菌对患儿多种部位均有感染致病的可能性。2015年—2017年呼吸道标本、眼分泌物、静脉全血及耳朵分泌物均有较高的分离率。其中重症监护病房侵袭性感染率较高占20.6%，可能与该病区患者基础疾病严重、免疫功能低下和侵入性诊疗应用等因素有关。儿童作为一个特殊的群体,其免疫力低下、发病急、发病快、疾病症状复杂多变，给临床治疗和诊断带来困难。

随着抗菌药物的广泛使用，其耐药性呈不断上升趋势，给临床治疗带来很大困难。肺炎链球菌对青霉素的药物敏感性研究一直被广泛关注。肺炎链球菌对青霉素耐药几乎完全是由青霉素结合蛋白改变细菌对抗菌药物的亲和力所致［5］。该研究结果显示，笔者所在医院非脑膜炎肺炎链球菌检出菌株PSSP、PISP和 PRSP检出率分别为 99.0%、0.7%和0.3%，PISP和PRSP检出率低于近年国内监测水平［6］，提示青霉素仍可作为该地区肺炎链球菌感染患者的一线药物。监测结果显示3年来青霉素的敏感率逐年降低，但差异无统计学意义。该研究中，肺炎链球菌对红霉素等大环内酯类药物的耐药性十分严重，对阿莫西林、复方新诺明等也存在较高不敏感率，国内报道儿童肺炎链球菌对红霉素的耐药率高达95.0%［6］以上，该研究结果显示，肺炎链球菌对红霉素及克林霉素的耐药率均＞97.0%，高于国内以往报道［7，8］，鉴于上述耐药状况分析，不考虑将其应用于肺炎链球菌感染的治疗。该研究提示，肺炎链球菌菌株对头孢吡肟、头孢噻肟的敏感率均大于95.0%，三年来未见明显改变，提示头孢菌素仍为治疗肺炎链球菌感染的有效药物。检出2株美罗培南不敏感菌株，应引起临床警惕。研究结果显示，＜1岁患儿组的感染菌株与抗菌药物的耐药率均高于1～2岁患儿和＞2岁患儿组，可能与患儿年龄小，抵抗力及免疫力低有密切关系。该研究中未发现万古霉素、利奈唑胺耐药菌株，左氧氟沙星敏感率＞95.0%，但喹诺酮类药物会影响骨骼生长，儿童不宜使用［9］。万古霉素是革兰阳性球菌感染的最后一道治疗防线，在对肺炎链球菌感染治疗时应严格控制该药的使用［10］。

表 5 2015年—2017年肺炎链球菌的不同标本分布及其分离率

抗生素通常是治疗肺炎链球菌感染的首要手段，随着抗生素的广泛应用，临床出现了大量的肺炎链球菌耐药株，使得目前的抗菌药物治疗越发困难。合理使用抗生素可以延缓和防止细菌出现耐药，是控制细菌耐药性流行的重要措施。应重视细菌耐药性监测工作，更加重视研究该地区肺炎链球菌的耐药现状、血清型分布及耐药机制，我国是肺炎链球菌感染的高负担国家，应根据我国儿童中肺炎链球菌的流行情况，研发使用适合我国国情的疫苗，通过主动预防来降低肺炎链球菌感染的发生率，减少抗生素的使用，防止肺炎链球菌耐药性加重和耐药菌的传播流行。