急诊护理路径对急性脑卒中患者急救时间及预后的影响

董 娜

［作者单位］250031山东济南，原济南军区总医院（董娜）

血管破裂、阻塞是脑卒中常见病因，脑血管破裂或阻塞均可引起脑血液循环障碍，导致局部脑神经功能受损。我国每年新增脑卒中多达150万例，且患者普遍存在不同程度残疾，近年来老龄化加快使得该病发病率有所上升，成为社会广泛关注的健康问题［1］。脑卒中发病突然，进展快，危险程度高，及时、快速、有效的急救措施是降低脑卒中患者死亡，改善预后的关键。目前研究者们指出脑卒中后6 h内是最佳抢救时机，建立合理、可行、高效的救治护理流程是提高急诊护理质量，挽救患者生命的重要途径［2］。既往急诊脑卒中救治护理耗时较长，效果欠佳，因此急救期间脑卒中病死率、致残率较高，患者预后较差［3］。近年来，笔者所在医院致力于改善急诊脑卒中患者急诊护理流程，并将急诊护理路径用于急诊脑卒中患者救治中，希望通过增加医师、护士、患者家属以及各科室间协作，完善急救护理，缩短急救时间以改善患者预后。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年3月—2017年11月笔者所在医院急救中心救治的急性脑卒中患者，将行常规救治方法的患者归为对照组，共50例；将行急诊护理路径的患者归为观察组，共53例。观察组：男 24 例，女 29 例；年龄（44～84）岁，平均（65.21±6.45）岁；脑实质出血19例，脑梗死22例，蛛网膜下腔出血12例；入院时GCS 3～8分，平均 （5.41±0.42）分。 对照组：男 26 例，女 24 例；年龄（43～82）岁，平均（66.17±5.21）岁；脑实质出血 20 例，脑梗死20例，蛛网膜下腔出血10例；入院时GCS 3～8分，平均（5.42±0.33）分。两组患者年龄、性别、GCS、发病部位等比较，P＞0.05，研究获得医院伦理委员会支持。纳入标准：（1）脑出血或脑梗死，经磁共振成像或CT确诊，符合1995年第四届全国脑血管学术会议推出的脑卒中诊断标准［4］；（2）GCS 分值为（3～8）分；（3）家属签署知情同意书。排除标准：（1）残疾或先天性畸形；（2）无肝硬化、血液病、糖尿病、高血压、慢性尿毒症等疾病；（3）服用细胞毒类（抗癌）、皮质激素类药物。

1.2方 法

1.2.1 对照组方法 对照组行常规急救措施 （急诊—挂号—分诊——病情评估—送至专科治疗）。

1.2.2 观察组方法

1.2.2.1 急诊护理路径的制定 为保证急诊护理路径科学性、特异性及实用性，由护士长、急救中心主任及医师在循证护理基础上设计了重症脑卒中患者急救护理路径，根据专家建议、实施反馈信息、护士工作经验、医师要求等反复修改，最终确定路径。

1.2.2.2 培训 将完善的急诊护理路径用于实践前召开相关讲座，组织护士进行学习，向其发放学习资料；培训由院内行政管理部门、神经内科医师、急救中心主任、护士长等共同完成；培训内容主要为急诊护理路径知识、急救技巧培训等，通过情景模拟、视频教育等完成培训，培训1周后组织1次路径模拟操作赛，由两名护士及一名医师为一组进行比赛，将比赛录制并拷贝在电脑上，作为案例进行教学；2周后经护士长考核，当护士考核成绩合格后可参与急诊护理路径活动。

1.2.2.3 急诊护理路径实施 流程：（1）医护人员接诊后在15 min完成病情评估及急救措施，包括确认患者瞳孔、意识、呼吸等生命体征；在急诊医师进行抢救的同时，护士快速完成患者标本送检。（2）在20 min内完成各项检测，包括心电图、CT、血液检查等，通过电话联系专科医师来病房完成诊疗，根据检测结果完成诊断，确定最佳治疗方法。（3）当患者符合手术指征、溶栓指征时，护士协助医师完成备皮、抽血、皮试，以上操作在30 min内完成，同时通知手术室护士做好手术室相关准备，开通急救绿色通道，护士及专科医师一同护送患者至手术室进行治疗，在转运过程中由专人负责头部平稳，预防窒息、呕吐，及时清理呕吐物，推送时避免颠簸。整个急救护理严格按照路径实施，针对出现的问题及时解决、补充和强化，根据实际情况、解决措施等在路径表变异栏中记录。由急救护理路径小组讨论并完善各环节护理，确保各环节、各科室、医护人员间无缝连接。

1.3 观察指标记录抢救时间、抢救经费；记录两组患者病死率、致残率；记录存活患者入院时及治疗1个月时Barthel指数（BI）分值、神经功能缺损（NIHSS）分值、格拉斯哥昏迷指数（GCS）分值。采用护理满意度量表（NSNS）评估护理满意度，均由家属完成填写，共19个条目，信度为0.98，相关系数为0.805；使用LiKert5级评分，每个条目给予0～4分，采用百分制（应答条目总得分/应答条目数/4×100），当总分≥70表示满意［5］。其中BI包括10个项目（洗澡、修饰、进食、穿衣、用厕、大便控制、小便控制、平地行走、床椅转移、上下楼梯），采用5级评分，根据依赖他人程度给予0分、5分、10分、15分，总分越高则独立性越好，自理能力越强［6］。NIHSS量表包括意识水平、意识水平体温、意识水平指令、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视，分值越高则神经功能缺损越严重［7］。GCS 包括运动反应、语言反应、睁眼反应，分值越低病情越重，15分为正常，＜8分为严重脑损伤［8］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料比较以（±s）表示，用 t/F检验，计数资料以（%）表示，用χ2检验。取P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者抢救时间及经费对比观察组抢救时间较对照组短，抢救经费较对照组少，见表1。

表 1 两组患者抢救时间及抢救经费对比（±s）

表 1 两组患者抢救时间及抢救经费对比（±s）

组别 n 抢救时间（min） 抢救经费（元）观察组 53 37.52±8.20 745.20±92.20对照组 50 42.20±7.30 801.69±101.01 t值 － 3.05 2.97 P值 － 0.0029 0.0038

2.2 两组患者死亡率、残疾率对比观察组病死率及致残率均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表 2 两组患者预后对比［例（%）］

2.3 两组患者入院时及治疗1个月时BI、GCS、NIHSS分值对比到达医院时两组患者BI、GCS、NIHSS分值比较，P＞0.05；治疗1个月时观察组患者BI、GCS分值高于对照组，NIHSS分值低于对照组，P＜0.0.5。 见表 3。

2.4 两组患者家属护理满意率调查结果观察组家属护理满意率为94.33%（50/53），对照组的为80.00%（40/50）（χ2=8.62，P=0.033）。

3 讨论

急诊护理路径是一种综合性、跨学科、深化整体护理的护理模式，使救治患者的流程按照一套完整且全面的医疗护理方案进行，避免了等待挂号、等待医嘱、医护交接等引起的时间浪费，在危重患者、急诊患者救治中具有较好效果。急诊脑卒中具有发病突然，进展快，病死率、致残率高等特点，从院前急救到送至专科救治，环节多，接手人员多且复杂，交接不当等造成时间延迟可能危及患者生命［9，10］。急诊护理路径则结合了医护人员知识与技能，流畅衔接院前救治到急诊手术治疗前，确保环环相扣，无缝衔接，能有效缩短救治时间，争取更多救治机会［11］。该研究将急诊护理路径用于急诊脑卒中患者中，能明显缩短时间，改善患者预后，观察组家属护理满意率较对照组高且差异有统计学意义。

急诊护理路径根据诸多循证依据，重新梳理和完善了急诊患者救治路径，使急诊护理流程更具顺序性、实践性、合理性，弥补了常规护理衔接不到位、等待时间长等不足［12］。该研究中观察组脑卒中患者抢救时间较对照组短，提示急诊护理路径能缩短抢救时间。考虑急诊护理路径通过以下措施减少了时间消耗：（1）制定固定的急诊护理路径，并通情景模拟、比赛等培训提高了各科室协作能力及护士业务能力，提高了护士与医师间的配合度，确保流程通顺无阻，使护理更加连贯，减少交接，节约时间［13，14］；（2）精简了急救流程，同时进行多项操作，严格规定每个环节护理用时并按预定时间完成，明确了目标，避免等待，缩短救治时间，同时严格规范了每个护理细节，避免护理重复性，提高每个护理细节质量［15，16］；（3） 通过反复测试和修改完善护理流程，并根据每次实施实际情况、解决措施进行调整，通过小组会议不断完善流程，确保流程科学、完整、简洁，及时纠正问题，避免下次出现相同问题时缺乏备用方案而耽误时间。

该次研究中，观察组病死率、致残率较对照组低，治疗1个月时BI、GCS分值高于对照组，NIHSS分值低于对照组，考虑是因为：（1）急诊护理路径通过多种手段，有效缩短急诊和救治时间，而脑卒中在短时间能可以快速进展，因此缩短救治时间能避免患者病情加重，利于预后［17］；（2）急诊护理路径由护士、神经内科医师等共同完成路径制定，确保路径科学性，而护理与医师密切合作能快速制定更有效的救治方案，对救治护理全程中患者安全起到重要作用，利于预后［18，19］。故该次研究中观察组患者治疗1个月时其神经缺损更轻，脑损伤更轻，自理能力更强。此外，该次研究中急诊护理路径下护理抢救流程更标准化，资源配置更合理，避免进行不必要的昂贵检查和不必要的救治处理，从而减少救治经费。

表 3 两组患者入院时及治疗1个月时BI、GCS、NIHSS分值比较（±s，分）

表 3 两组患者入院时及治疗1个月时BI、GCS、NIHSS分值比较（±s，分）

治疗1个月时BI GCS BI GCS NIHSS观察组 53 28.65±6.21 5.41±0.42 61.58±2.52 10.18±2.12 12.32±4.62对照组 50 29.01±4.21 5.34±0.62 56.20±3.94 8.16±2.54 17.29±4.62 t值 － 0.34 0.67 8.30 4.39 5.46 P值 － 0.7328 0.5017 0.0000 0.0001 0.0000组别 n 入院时NIHSS 25.42±3.12 26.04±4.20 0.85 0.3953

综上，急诊护理路径用于急性脑卒中患者救治中，能缩短救治时间，减少救治经费，改善患者预后；提高了各科室间、医护人员间的合作力度；同时实施前的培训和考核确保了护士拥有过硬急救护理技术和扎实的护理相关知识，提高每个环节护理质量，明确每个环节内容、时间，提高其护理主动性。